Zarudi
D. PEMANFAATAN PEKARANGAN
23 Apakah halaman 23
pekarangan 1. Ya 2
dimanfaatkan? 2. Tidak
no 30
24 Bagaimana pemanfaatan 24
pekarangan di sekitar
rumah?
1. Sayuran 1. Ada
2. Tidak ada
2. Tanaman buah 1. Ada
2. Tidak ada
3. Kolamikan 1. Ada
2. Tidakada
4. Ternak hewan 1. Ada Ayam
kaki 2 2. Tidak ada
5. Ternak hewan 1. Ada
kaki 4 2. Tidak ada
4.m. Jamkesos n.
6. Cahaya Matahari:
1 Masuk dalam Rumah
2 Tidak masuk dalam rumah
7. Kebersihan dalam Rumah
1 Bersih
2 Kotor
8. Ventilasi
1 Baik
2 Kurang
9. Pembuangan Excreta
1 WC
2 Sungai
3 Selokan
10. Sumber Air bersih
a. 1. PDAM b.
c. 2. Sumur Pompa
d. 3.e. Sumur Gali f.
g. 4.h. Sungai i.
j. 5.k. Beli l.
m. 6.n. Mata Air o.
11. Pembuangan Sampah
1 Ditimbun
.
2 Dibakar
.
3 Tempat sampah umum
.
4 Sembarang tempat
.
5 Diangkut petugas
.
6 Sungai
.
12. Kandang Ternak
a. 1. b. Pemilik Kandang
c. 2. d. Kandang didalam e.
rumah/ diluar rumah
III. Status Kesehatan
1. Sarana Kesehatan
a. Sarana Kesehatan terdekat
No Sarana Kesehatan Pilihan Jawaban
1. Rumah Sakit 1. Ada
2. Tidak ada
2. Puskesmas 1. Ada 1
2. Tidak ada
3. Balai Pengobatan 1. Ada
2.Tidak ada
4. Posyandu 1. Ada
2.Tidak ada
5. Dokter praktek 1. Ada
2.Tidak ada
6. Perawat 1. Ada
2.Tidak ada
7. Bidan 1. Ada
2.Tidak ada
2. Masalah Kesakitan:
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 tahun terakhir) Ya /
tidak
b. Bila ya, jumlahnya ……………. Orang
c. Jenis penyakit yang diderita.
No Penyakit Pilihan Jawaban
1. Diare 1. Ada
2. Tidak ada
2. Ispa 1.Ada
2.Tidak ada
3. Demam 1.Ada
2.Tidak ada
4. Berdarah 1.Ada
2.Tidak ada
5. Typhoid 1.Ada
2.Tidak ada
6. TBC 1.Ada
2.Tidak ada
7. Cacar air 1.Ada
2.Tidak ada
8. Campak 1.Ada
2.Tidak ada
9. Penyakit kuning 1.Ada
2.Tidak ada
10. Hipertensi 1.Ada
2.Tidak ada
11. Kencingmanis 1.Ada
2.Tidak ada
12. Stroke 1.Ada
2.Tidak ada
13. Asma 1.Ada
2.Tidak ada
14. Rematik 1.Ada
2.Tidak ada
15. Lainnya sebutkan …………………
3. Data Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir (tidak)
b. Bila ada, disebabkan oleh:
No Penyebab Pilihan Jawaban
1. Sakit 1.Ada 2
2.Tidak ada
2. Kecelakaan 1.Ada 2
2.Tidak ada
3. Lainnya, sebutkan
…………
4. Data KIA/KB
a. PUS
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada Pus ?
2 Bila Ya, apakah menjadi Akseptor KB
3 Bila Ya, Jenis Kontrasepsi yang dipakai:
3.1 IUD
3.2 Suntik
3.3 PIL
3.4 Susuk
3.5 Kondom
3.6 Tubektomi
3.7 Vasektomi
4 Bila Tidak, alasannya: …..
4.1 Dilarang Suami
4.2 Agama
4.3 Tidak Tahu
c. Data Persalinan
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan anak pada satu tahunterakhir oleh:
1.1 Nakes
1.2 Dukun bayi terlatih
1.3 Dukun bayi tidak terlatih / keluarga / sendiri
2 Bila ke Dukun bayi, alasannya:
2.1 Tidak Tahu
2.2 Beaya
2.3 Budaya
2.4 Lainnya, sebutkan ………………………………
3 Tempat pertolongan Persalinan
3.1 Ke Rumah Sakit / Poliklinik
3.2 Puskesmas
3.3 Polindes
3.4 Bidan / dokter praktek Swasta
3.5 Di Rumah
4 Kondisi Bayi
4.1 Lahir hidup
4.2 Lahir mati
4.3 Lahir cacat
5 Adakah Neonatus yang meninggal Ya Tidak
dalam 1 tahun terakhir
6 Bila Ya, apa Penyebabnya
6.1 Tetanus
6.2 Gagal Nafas
6.3 Tidak diketahui
6.4 Lainnya, sebutkan
…………………………………………
d. Data Ibu Meneteki
1 Apakah Ada Buteki Ya Tidak
2 Bila Ya, apakah ibu meneteki Ya Tidak
anakanya
3 Bila Ya, Usia anak Berapa
1 hari – 6 bulan
6 bulan – 2 tahun
Lebih 2 tahun
4 Bila Tidak, alasannya
Dilarang suami
Tidak Tahu
Penyakit
Kecantikan
Pekerjaan
Lainnya, sebutkan
………………………………………………..
e. Kesehatan Balita
1 Apakah Ada anal usia 0-1 tahun Ya Tidak
2 Imunisasi yang diberikan :
Lengkap
Belum Lengkap
Belum di Imunisasi
3 Apakah ada anak usia 1 -5 tahun Tidak
4 Bila Ya, Imunisasi yang diberikan
Lengkap
Belum Lengkap
Belum di Imunisasi
5 Bila Tidak di Imunisasi alasannya:
Tidak Tahu
Tidak ada Manfaatnya
Lainnya, sebutkan ……………………………..
6 Apakah anak memilkiki KMS Tidak
7 Apakah dapat membaca nasil KMS Ya Tidak
8 Apakah setiapbulan anakan Ya Tidak
mengunjungi Posyandu
9 Bila Ya, Apakah BB anak:
Naik
Tetap
Turun
10 Bila Tidak alasannya:
Jauh dari Posyandu
Tidak Punya waktu
Merasa tidak ada manfaatnya
Lainnya, sebutkan ………………………………..
11 Status Gizi Balita
Baik
Sedang
Bauruk
12 Apakah anak mendapat makanan Ya Tidak
tambahan
13 Apakah mendapatkan Vitamin A Ya Tidak
Dalam kegiatan pengabdian masyarakat pada tahun 2018 ini, dibentuk suatu
tim yang terdiri dari 9 mahasiswa dai 6 jurusan yang berbeda serta 2 dosen
pembimbing. Dalam melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat setiap
mahasiswa memiliki satu keluarga binaan, dimana keluarga tersebut akan dibantu
dalam memecahkan masalah kesehatan keluarga dalam upaya preventif dan promotif.
Keluarga yang penyusun bina adalah keluarga Tn. Zarudi. Beliau bekerja
sebagai pemulung. Tn. Zarudi tinggal sendiri. Setelah dilakukan pengkajian lebih
lanjut, tidak terdapat masalah kesehatan pada keluarga tersebut namun kondisi rumah
yang kotor.