\ffi

(0r,fr,,'1

"'t#mi"$"ma Kepata Ketuarga : IXA)I HANAFI

N
KARTU KELUAF.G/.
o . 3 5l, e 0 o/e h 0 I L t .i 0", 1
DesdlGlurahan
K
: TANJUNG PECIMN
351?0303635

Alamat : JL. RAYA IGLBUT Kecanratan : IvIANGAMN

RT/RW : 001/008 KabupatenilGta : SITUBONDO
Kode Pos : 68363 Provinai : JAWATIMUR
,a;;
Latrr

10-0il I r92
q2-0t

Drkelurkan Tanggal
LEMBA.R :l Kepala Keluarga KEPALA KELUARO\ KEPATA OINAS PENDUDUKAN DAN
[. RT I
AN SIPIL

,..' /,*
m Daa/Kelurahan
IV Kecamaten
IMAM HANAFI
Tanda Tmgm/Cap J')nrp(,1 NtP. 1965051 419S2021 001