TABEL 1

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL DAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

IBU HAMIL IBU BERSALIN

NO DESA DITOLONG
SASARAN SASARAN
K4 % NAKES DI %
BUMIL BULIN
FASKES
1 2 3 4 5 (4/3) 6 7 8 (7/6)
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Sumber Data : Laporan PWS KIA Indikator Kesehatan Ibu

Catatan :
- Data yang dimasukkan adalah data bulan ini saja (bukan kumulatif)
- Persalinan di BPM, RS dan Klinik menjadi milik wilayah asal / domisili pasien
- Persalinan pasien luar wilayah di Puskesmas dan jaringannya menjadi milik Puskesmas yang menolong
- Sasaran Bumil dan Bulin diisi berdasarkan surat edaran Subbag Sungram Dinkes 2017
TABEL 2

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DAN BALITA

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

BAYI NEONATAL (0-28 HARI) BALITA (0-59 BULAN)

MENDAPATKAN
NO DESA MENDAPATKAN
SASARAN BAYI SASARAN PELAYANAN
PELAYANAN KN % %
LAHIR HIDUP BALITA SESUAI
LENGKAP
STANDAR
1 2 3 4 5 (4/3) 6 7 8 (7/6)
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar wilayah 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Sumber Data : Laporan PWS KIA Indikator Kesehatan Bayi dan Anak Balita Indikator Balita SPM

Catatan :
- Data yang dimasukkan adalah data bulan ini saja (bukan kumulatif)
- Data sudah termasuk data BPM, RS, Klinik dan Faskes di Wilayah Kerja Puskesmas
- Sasaran Bayi Lahir Hidup dan Balita diisi berdasarkan surat edaran Subbag Sungram Dinkes 2017
TABEL 3

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

ANAK USIA KELAS 1 PENDIDIKAN DASAR ANAK USIA KELAS 7 PENDIDIKAN DASAR ANAK USIA KELAS 1 DAN 7 PENDIDIKAN DASAR
JUMLAH JUMLAH
MENDAPAT MENDAPAT MENDAPAT
SASARAN SASARAN
NO DESA PENJARINGAN PENJARINGAN TOTAL SASARAN PENJARINGAN
PESERTA DIDIK PESERTA DIDIK
KESEHATAN % KESEHATAN % PESERTA DIDIK KESEHATAN %
KELAS 1 KELAS 7
SESUAI SESUAI KELAS 1 DAN 7 SESUAI
PENDIDIKAN PENDIDIKAN
STANDAR STANDAR STANDAR
DASAR DASAR
1 2 4 5 6 (5/4) 7 8 9 (8/7) 10 11 12(11/10)
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Sumber Data : Laporan Penjaringan Kesehatan Seksi Kesga dan Gizi

Catatan :
- Jumlah sasaran peserta didik berdasarakan kondisi riil di masing-masing sekolah
- Penjaringan Kesehatan sesuai standar meliputi pengukuran TB, BB, tanda klinis anemia, tekanan darah, frekuensi nadi dan nafas, penilaian kesehatan gigi dan mulut, ketajaman indera penglihatan dan Pendengaran
TABEL 4

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

USIA PRODUKTIF (15-59 TAHUN)

JUMLAH MENDAPAT MENDAPAT

JUMLAH % PELAYANAN
NO DESA SASARAN SKREENING SKREENING
PENGUNJUNG KESEHATAN
USIA KESEHATAN KESEHATAN % SKRINIG
USIA 15-59 SESUAI
PRODUKTIF SESUAI BELUM SESUAI
TAHUN STANDAR
(15-59 TAHUN) STANDAR STANDAR
1 2 3 4 5 6 7(5/3) 8
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Sumber Data : Laporan Bulanan Faktor Risiko PTM (Portal Web PTM)

Catatan :
- Data yang dimasukkan adalah data kumulatif (bukan data bulanan)
- Sasaran Usia Produktif 15-49 tahun diisi berdasarkan surat edaran Subbag Sungram Dinkes 2017
- Pelayanan Kesehatan Usia Produktif sesuai standar meliputi : pengukuran BB, TB, lingkar perut, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan kadar gula darah, deteksi gangguan mental emosional perilaku,
pemeriksaan ketajaman penglihatan, ketajaman pendengaran, dan IVA (wanita usia 30-59 tahun)
TABEL 5

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA LANJUT

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

USIA LANJUT 60 TAHUN KE ATAS

MENDAPAT
JUMLAH MENDAPAT
SKREENING
SASARAN JUMLAH SKREENING
NO DESA KESEHATAN
USILA PENGUNJUNG KESEHATAN % STANDAR % SKRINIG
BELUM
(USIA ≥60 USILA SESUAI
SESUAI
TAHUN) STANDAR
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 (5/4) 8
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Sumber Data :
- Laporan USILA Seksi Kesgamas dan Skrining Lansia Seksi PTM

Catatan :
- Data yang dimasukkan adalah data kumulatif (bukan data bulanan)
- Sasaran Lansia diisi berdasarkan surat edaran Subbag Sungram Dinkes 2017
- Pelayanan Kesehatan USILA sesuai standar meliputi : pengukuran tekanan darah, pemeriksaan kadar gula darah, pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah
dan deteksi gangguan mental emosional perilaku
TABEL 6

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI DAN DIABETES

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI USIA ≥

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES USIA ≥ 15 TAHUN
15 TAHUN
PENDUDUK
PERKIRAAN MENDAPAT PELAYANAN PERKIRAAN JUMLAH PENDERITA MENDAPAT PEMERIKSAAN % %
NO DESA USIA ≥15
PENDERITA KESEHATAN SESUAI STANDAR PENDERITA DIABETES YANG DILAYANI HbA1C Pemeriks Pelayana
TAHUN % %
HIPERTENSI Usia 15-59 DIABETES Usia 15- Usia 15- aan n Sesuai
(19,6%) Usila Jumlah (6,9%) Usila Jumlah Usila Jumlah HbA1C standar
tahun 59 tahun 59 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 (7/4) 9 10 11 12 13 (12/9) 14 15 16 17 (16/12) 18 (16/9)
1 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Sumber Data : Laporan Bulanan Penyakit Tidak Menular (Portal WEB) Seksi PTM

Keterangan :
- Perkiraan Penderita Hipertensi diperoleh dari prevalensi hipertensi Kab/Kota berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2013 dikalikan jumlah penduduk usia ≥ 15 TAHUN, yakni 19,6%
- Perkiraan Penderita Diabetes diperoleh dari prevalensi Diabetes Nasional dikalikan jumlah penduduk usia ≥ 15 TAHUN, yakni 6,9%
- Data yang dimasukkan adalah Data kumulatif (bukan Data bulanan)
- Pelayanan kesehatan Hipertensi sesuai standar meliputi: pemeriksaan dan monitoring tekanan darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis
- Pelayanan kesehatan Diabetes sesuai standar meliputi: edukasi, aktifitas fisik, terapi nutrisi medis, intervensi farmakologis dan pemeriksaan HbA1C
TABEL 7

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

ODGJ BERAT (PSIKOTIK)

JUMLAH Perkiraan ODGJ MENDAPATKAN PELAYANAN
NO DESA JUMLAH YANG
PENDUDUK (0,22%) KESEHATAN JIWA PROMOTIF %
DITEMUKAN
PREVENTIF SESUAI STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 (6/5)
1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0!

Sumber Data : Laporan Bulanan Kesehatan Jiwa Seksi PTM

Catatam :
- Data yang dimasukkan adalah data bulanan (bukan kumulatif)
- Sasaran ODGJ diperoleh dari prevalensi ODGJ tingkat propinsi, yakni 0,22%
- Pelayanan Kesehatan orang dengan ODGJ berat sesuai standar meliputi : Pelayanan promotif preventif dan Pelayanan kesehatan jiwa, yakni Edukasi dan evaluasi tentang
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum obat dan informasi lain terkait obat, mencegah tindakan pemasungan, kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan rumah tangga
dan aktivitas bekerja sederhana, dan/atau Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
TABEL 8

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN TUBERKULOSIS (TB)

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

% PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN TUBERKULOSIS (TB) % PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TUBERKULOSIS (TB)
JUMLAH PASIEN MENDAPAT MENDAPAT
NO DESA JUMLAH SUSPEK PENEMUAN
TARGET PERKIRAAN TB PELAYANAN TB PELAYANAN TB
% YANG DILAPORKAN ORANG %
KASUS BARU TB (CDR) (ALL CASE) SESUAI SESUAI
(TARGET) TERDUGA TB
YANG DITEMUKAN STANDAR STANDAR
1 2 3 4 5 6 (5/4) 7 8 9 9 (8/7)
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
13 Luar wilayah 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!

Sumber Data :
- Register TB 03 Puskesmas

Catatan :
- Data yang dimasukkan adalah data bulanan (bukan kumulatif) dan merupakan kasus baru
- Pelayanan Kesehatan TB sesuai standar meliputi :
* Penegakan diagnosis TB (bakteriologis dan klinis serta pemeriksaan penunjang)
* Pemeriksaan pemantauan kemajuan pengobatan pada akhir pengobatan intensif, bulan ke 5 dan akhir pengobatan.
* Pengobatan dengan menggunakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
- Kolom 7 Jumlah Penemuan BTA (+) Tahun lalu
X 100% X Target penemuan seluruh kasus tahun ini X 10
Jumlah penemuan seluruh kasus Tahun lalu
TABEL 9A

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV

KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2018
BULAN AGUSTUS

Kecamatan :
Puskesmas :

ORANG DENGAN RISIKO TERINFEKSI HIV MENDAPATKAN PEMERIKSAAN HIV SESUAI STANDAR DI FASYANKES % YAN KESEHATAN ORG DG RISIKO TERINFEKSI HIV
∑
∑
WARIA/TRANSGENDE %WARIA/TRANSGE
∑ WARIA/TRANSGEND ∑ PASIEN ∑ PASIEN
∑ ∑ ∑ BUMIL R, PENGGUNA NAPZA % % NDER, PENGGUNA
NO DESA SASA ER, PENGGUNA TB IMS %
SASARAN PASIEN TOTAL DIPERIKSA DAN WARGA BINAAN TOTAL PASIEN PASIEN NAPZA DAN WARGA TOTAL
RAN NAPZA DAN WARGA DIPERIKSA DIPERIKSA BUMIL
TB IMS HIV LEMBAGA TB IMS BINAAN LEMBAGA
BUMIL BINAAN LEMBAGA HIV HIV
PEMASYARAKATAN PEMASYARAKATAN
PEMASYARAKATAN
DIPERIKSA HIV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13(8/3) 14(9/4) 15(10/5) 16(11/6) 17(12/7)
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!