Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT…………………………………………………
BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/ DEPARTEMEN :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT Tirah Dekub Phleb Macam AB Hasil Kultur
TGL No NAMA/RM DX MEDIS UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD Baring 1 2 3 sputum Darah urine

KETERANGAN
Dx MEDIS : DiagnosaMedis U : Usia AB : Antibiotik
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Infection
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah