Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No.889/MENKES/PER/V/2011, dengan data – data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Bagus Dwi Setiawan

Tempat, tanggal lahir : Jepara, 30 Maret 1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : S1 Farmasi UNSOED Purwokerto
Tahun lulusan : 2018
Alamat rumah : Bangsri RT 001/008 Kec. Bangsri Kab. Jepara Prov. Jawa Tengah
Nama sarana :-
Alamat sarana :-
Telp/fax :-
Nomor Hp : 089517440006
E-mail : bagusdwisetiawan96@gmail.com
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang – undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan
institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
dan
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan
Pas Foto
Pemohon
4x6
(Bagus Dwi Setiawan)
SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PERUNDANG-
UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN
Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja TTK,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagus Dwi Setiawan

Tempat & tanggal lahir : Jepara, 30 Maret 1996

Ijasah : S1 Farmasi UNSOED Purwokerto

No. NIA PAFI :-

Alamat Rumah : Bangsri RT 001/008 Kec. Bangsri Kab. Jepara Prov.

Jawa Tengah
No. Telepon :-

No. HP : 089517440006

No. Sertifikat Kompetensi :-

Nama Sarana (kantor) :-

No. Telepon :-

Menyatakan :

1. Tidak menyalah gunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan

masyarakat/pribadi/Organisasi yang menghimpun TTK/ Institusi (Kantor) tempat
bekerja

2. Menggunakan sertifikat kompetensi sesuai dengan bidang keahlian

3. Bersedia memperpanjang keanggotaan dan sertifikat kompetensi sesuai ketentuan

4. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.

Purwokerto, 20 September 2018

Pas foto Yang menyatakan
Berwarna
4x6 cm

(Bagus Dwi Setiawan)

 Persyaratan Pembuatan STRTTK

1. Surat Permohonan diisi dengan lengkap dan di Tanda tangani

2. Surat pernyataan diisi dengan lengkap dan di Tanda tangani diatas meterai
6000
3. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna (asli) dari dr. Puskesmas atau
Rumah Sakit Pemerintah
5. Surat Keterangan dari Dekan (Asli)
6. Foto dengan seragam almamater begroun merah
- 4 x 6 = 5 lembar ( 2 lb diempel di surat permohonan dan surat
pernyataan, yang 3 lb dilampirkan)
- 2 x 3 = 2 lb
7. Fotocopy KTP
8. Map buffalo tebal warna merah (merek Biola atau sejenisnya)
9. Biaya Penerbitan STRTTK dan ongkos kirim ke Pemohon Rp 100.000,-