BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Varicella

Varisela disebabkan oleh virus Herpes varicella atau disebut juga varicella zoster
virus (VZV). Varisela terkenal dengan nama chikenpox atau cacar air, cacar air
adalah penyakit primer VZV yang pada umumnya menyerang anak anak. Sedangkan
herpes laten VZV, umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang menderita
defisiensi imun. Varisela sebagai penyakit virus pada anak sangat menular, lebih
menular daripada perotitis tetapi kurang menular bila dibandingkan dengan campak.
(Sumarmo, 2002)
June M. Thomson mendefinisikan varisela sebagai penyakit yang disebabkan
oleh virus varisela-zoster (V-Z virus) yang sangat menular bersifat akut yang
umumnya menganai anak, yang ditandai oleh demam yang mendadak, malese, dan
erupsi kulit berupa makulopapular untuk beberapa jam yang kemudian berubah
menjadi vesikel selama 3-4 hari dan dapat meninggalkan keropeng (Thomson, 1986)
Varisela atau chickenpox atau yang dikenal dengan cacar air adalah infeksi
primer virus varicella-zoster (VZV) yang umumnya menyerang anak dan merupakan
penyakit yang sangat menular.( Hadinegoro.2010)

1
2.2 Etiologi
Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk 8 jenis
Herpes Virus dari family herpesviridae. Virus ini masuk ke tubuh melalui mukosa
saluran nafas bagian atas atau orofaring dan menyebar ke pembuluh darah dan limfe
(viremia pertama). Satu minggu kemudian virus kembali menyebar melalui
pembuluh darah (viremia dua) dan timbul gejala demam dan malaise. Penyebaran,
sesuai dengan siklus viremia. Pada keadaan normal siklus ini berakhir setelah 3 hari
akibat adanya kekebalan hormonal dan selular spesifik.

2.3 Patogenesis Varicella

Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata - rata 14
- 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu
kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari
sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit.
Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan
bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi
pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti
penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6 setelah
infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus
tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang
sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan
limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus
akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16,
yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas. Seorang anak yang menderita
varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari
setelah timbulnya lesi di kulit. (Dumasari.2008)

2.4 Manifestasi Klinis

2
1. Stadium Prodromal
Gejala timbul setelah 14 – 15 hari masa inkubasi dengan timbulnya ruam
kulit disertai demam, malise. Pada anak lebih besar dan dewasa di dahului oleh
demam selama 2-3 hari sebelumnya, mengigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia,
nyeri punggung, dan beberapa kasus nyeri tenggorokan dan batuk.

2. Stadium Erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan di kulit kepala, badan dan ekstermitas.
Penyebaran lesi varisela menjadi krusta 8-12 jam dan akan lepas dalam waktu 1-3
minggu tergantung kepada dalamnya kelainan kulit.

2.5 Komplikasi Varicella

Beberapa komplikasi dapat terjadi pada infeksi varisela, infeksi yang dapat
terjadi diantaranya adalah:
a. Infeksi sekunder dengan bakteri
Infeksi bakteri sekunder biasanya terjadi akibat stafilokokus. Stafilokokus
dapat muncul sebagai impetigo, selulitis, fasiitis, erisipelas furunkel, abses, scarlet
fever, atau sepsis.
b. Varisela Pneumonia
Varisela Pneumonia terutama terjadi pada penderita immunokompromis, dan
kehamilan. Ditandai dengan panas tinggi, Batuk, sesak napas, takipneu, Ronki basah,
sianosis, dan hemoptoe terjadi beberapa hari setelah timbulnya ruam. Pada
pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran noduler yang radio-opak pada kedua
paru.
c. Ensefalitis
Komplikasi ini tersering karena adanya gangguan imunitas. Dijumpai 1 pada
1000 kasus varisela dan memberikan gejala ataksia serebelar, biasanya timbul pada
hari 3-8 setelah timbulnya ruam.
d. Neurologik Acute postinfeksius cerebellar ataxia
Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah timbulnya
varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan. Manisfestasinya berupa tidak
dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak

3
adanya koordinasi dan dysarthria. Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella

e. Herpes zoster

Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul
beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster virus
menetap pada ganglion sensoris.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test
yaitu :
a. Tzanck smear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru,
Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s Dengan
menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant
cells.
- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan
herpes simpleks virus.
b. Direct fluorescent assay (DFA)

- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah

berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
- Hasil pemeriksaan cepat.

- Membutuhkan mikroskop fluorescence.

- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.

- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks

virus.
c. Polymerase chain reaction (PCR)

- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.

- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat

4
 seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk
krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, danCSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicellazoster
d. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal
dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis
bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate.
(Dumasari.2008)

2.7 Penatalaksanaan
1). Umum
Varicella dan Herpes zoster pada anak imunokompeten, biasanya tidak
diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat
sistomatis yaitu :
a. Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah.
b. Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salep
antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.
c. Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisat
(aspirin) untuk menghindari terjadinya sindroma reye.
d. Kuku jari tangan harus dipotong untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder
akibat garukan.
2). Obat antivirus
a. Pemberian anti virus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu
penyembuhan akan lebih singkat.
b. Pemberian anti virus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48-72 jam setelah
erupsi dikulit muncul.
c. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan
famasiklovir.
d. Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster :
- Neonatus : Asiklovir 500mg/m² IV setiap 8 jam selama 10 hari

5
 - Anak (2-12 tahun) : Asiklovir 4x20 mg/ kg BB /hari/oral selama 7 hari atau
valasiklovir 3x1 gr/ hari/ oral selama 7 hari atau famasiklovir 3x500mg/ hari/
oral selama 7 hari.

2.8 Masalah yang lazim muncul

1. Hipertermia b.d proses penyakit reaksi inflamasi virus.
2. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi kulit (timbul bula,
kemerahan pada kulit
3. Nyeri akut b.d agens cedera biologis (penekanan intra abdomen).
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak adekuatnya
intake nutrisi, mual, muntah.
5. Resiko infeksi b.d imunitas tidak adekuat, proses pemajanan terhadap
patogen.
6. Ansietas b.d penularan penyakit interpersonal, perubahan dalam status
kesehatan dan lingkungan.

2.9 Discharge Planning

1. Pemberian VZIG (Varicella Zoster Immune Globulin).
2. Pemberian vaksinasi.
Telah tersedia vaksin untuk varisela, yaitu live, attenuated varicella vaccine.
Secara rutin vaksin ini dianjurkan pada usia 12-18 bulan.

6
nbkjkbhvhjvbbkjhBj
Imunitas Tubuh Riwayat kontak dengan pasien
varisella

Virus varisella zoster

Invasi virus menyebar melalui saluran

pernapasan/ kontak langsung

Virus bereplikasi dikelenjar getah

bening (2-4) hari

Penyebaran virus melalui darah (4-6)

hari

Virus bereplikasi ke organ-organ

Virus mencapai kulit

Varicella

Reaksi inflamasi

Pelepasan mediator kimia Replikasi di sel epidermal

(prostaglandin)

Gangguan di Hipotalamus Vakuolisasi sel

Suhu tubuh Terjadi makula (lesi kulit 14 hari)

HIPERTERMI Terinfeksi

7
 Timbul papula Terinfeksi

Vesikula NYERI

KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT

8
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien:
Nama : Tn. B
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status : Belum menikah
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Suku Bangsa : Jawa
Tgl Masuk : 27 Desember 2018
Tgl Pengkajian : 27 Desember 2018
No. RM : 22055
b. Penanggung Jawab:
Nama : Ny. F
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Sleman, Yogyakarta
Hubungan : Ibu Kandung
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan gatal pada seluruh tubuh
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RS Mitra Plumbon 27 Desember 2018, Kamis pukul
08.00 diantar oleh orang tuanya dengan keluhan gatal diseluruh tubuh
sejak 3 hari yang lalu, rasa gatal bertambah pada saat terkena keringat,
dan berkurang pada saat diberi bedak, disertai nyeri saat disentuh.

9
 Pasien juga mengeluh lemas, demam kadang disertai mengigil pada
saat malam hari. Rasa lemas akan berkurang pada saat istirahat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama
seperti yang sedang diderita
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan adik nya mengalami penyakit yang sama
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum :
1. Keadaan Umum : Tampak gelisah
2. Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Sakit
3. Kesadaran : Compos Mentis
BB : 60 kg
TB : 170 cm
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
ND : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 39oC
4. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. kulit, rambut, kuku
a. Kulit :
- inspeksi : warna kulit sawo matang, terdapat bintik bintik ruam berisi
cairan berbentuk vesikel berwarna kemerahan diseluruh tubuh, terdapat
luka akibat garukan pada tangan dan kaki, terdapat lesi akibat garukan
vesikel pecah, kemerahan disekitar luka
- Palpasi : turgor kulit elastis, nyeri nosiseptol pada vesikel
b. Rambut
- inspeksi : warna rambut hitam, terlihat ruam berisi cairan
b. kuku :
- Inpeksi : tidak ada sianosis

10
 - palpasi : CRT kembali dalam 2 detik

2. Kepala

a. Mata
- Inspeki : Normal, tidak ada selaput katarak, sklera putih, pupil
normal, konjungtiva tidak anemis
b. Telinga
- Inspeksi : simetris, bersih tidak ada kotoran, pendengaran
normal,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang telinga
c. Hidung dan Sinus
- Inspeksi : tidak ada gerakan cuping hidung, bersih tidak ada
sumbatan jalan nafas, terdapat vesikel
- Palpasi : tidak nyeri tekan pada sinus
d. Mulut dan Tenggorokan
- inspeksi : normal, simetris, bibir merah muda

3. Leher

- inspeksi : normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, terdapat vesikel

4. Dada

a. Thorak/Paru
- Inspeksi : terdapat vesikel pada kulit permukaan
paru-paru, bentuk dada simetris
- Palpasi : adanya nyeri tekan karena terdapat
vesikel
- Auskultasi : terdengar suara vesikuler 2 : 1, dan
bronkovesikular 1 : 1
- Perkusi : terdengan bunyi sonor pada lapang kanan dan kiri

11
 b. Jantung
- Inspeksi : terdapat vesikel pada kulit permukaan
jantung, lapang dada simetris, tidak ada pembesaran jantung
- Palpasi : adanya nyeri tekan karena terdapat
vesikel, ictus kordis teraba pada ICS ke 5
- Perkusi : suara jantung terdengar redup
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan, bunyi jantung S1 dan S2
normal

5. Abdomen
- Inspeksi : adanya vesikel, tidak ada pembesaran
abdomen, simetris
- Palpasi : adanya nyeri tekan karena terdapat vesikel,batas
organ teraba, kuadran 1 (liver), kuadran 2 ( lambung), kuadran
3 (usus, ginjal, apendiks), kuadran 4 (rahim, usus, ginjal)
- Auskultasi : bising usus 10x/ menit
- Perkusi : terdengar bunyi timpani di kuadran 2 sinistra

6. Ekstremitas

- Inspeksi : terdapat vesikel, terdapat luka garukan pada tangan

dan kaki, pergerakan normal

- Palpasi : akral teraba dingin

Activity Daily Living (ADL)

1. mekanisme koping : pasien memiliki kesadaran diri yang tinggi terhadap penyakitnya,
pasien merasa malu tentang masalah kesehatannya saat ini

12
2. pola nutrisi : selama di rawat di RS pasien makan 3x sehari dengan porsi yang
sedikit karena rasa nyeri yang membuat pasien kurang napsu makan, minum kurang
lebih 6 gelas perhari

Pemeriksaan Penunjang

Hematokrit : 45,2 %

Leukosit : 14000 mm3

Hematokrit : 11,4

Trombosit :

13
A. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Imunitas Tubuh Kerusakan

Klien mengatakan gatal diseluruh integritas kulit b.d
Virus varicella zoster
tubuhnya dan terdapat luka akibat garukan adanya luka akibat
agen cedera
Virus bereplikasi ke organ-
DO : biologis
organ
- terdapat lesi akibat garukan
- Ruam yang muncul semakin banyak,
Varicella
ruam tersebut muncul diarea tubuh, wajah,
leher, tangan dan kepala
Replikasi di sel epidermal
-- TD : 130/90 mmHg
- ND : 95 x/menit
Terjadi Makula
- RR : 21 x/menit
- suhu : 39C
Terinfeksi
- leukosit : 14000 mm3
- HB : 11,4
Timbul papula
- Ht :
- akral teraba dingin
Vesikula

Kerusakan integritas kulit

14
2 DS: Varicella Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan nyeri pada seluruh agen cedera
tubuh Reaksi Inflamasi biologis

DO : Replikasi di sel epidermal

- Terdapat ruam berisi air (vesikel )
- kulit berwarna kemerahan Vakoulisasi sel
- wajah tampak meringis
- skala nyeri 5 Terjadi Makula
- akral teraba dingin
-- TD : 130/90 mmHg Terinfeksi
- ND : 95 x/menit
- RR : 21 x/menit Nyeri
- leukosit : 14000 mm3
- HB : 11,4
- Ht :
- klien hanya mengabiskan makan hanya
1/3 porsi yang disediakan oleh RS
3 DS: Varicella 1. Hipertermi b.d
Klien mengeluh demam dan mengigil pada proses penyakit
malam hari Reaksi Inflamasi akibat agen cedera
biologis
DO : Pelepasan mediator kimia
- badan klien terasa hangat dengan suhu (prostglandin)
39C
- klien tampak mengigil Gangguan di hipotalmus
- TD : 130/90 mmHg
- ND : 95 x/menit Suhu Tubuh
- RR : 21 x/menit
- leukosit : 14000 mm3 Hipertermi
- HB : 11,4

15
 - Ht :
- akral teraba dingin

B. Diagnosa Keperawatan
2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka akibat agen cedera biologis
3. Hipertermi b.d proses penyakit akibat agen cedera biologis
4. Nyeri akut b.d agen cedera biologis

C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukukan NIC  Penempatan
intergritas kulit asuhan keprawatan  Posisikan pasien posisi yang
selama 1x24jam kondisi senyaman tepat dapat
b.d adanya luka
klien diharapkan dapat mungkin, hindari menigkatkan
akibat agen membaik dengan kriteria kerutan dan kenyamanan
cedera biologis. hasil ; penekanan klien dan
 TTV dalam rentang berlebih. mencegah
normal ;  Elevasikan bagian terjadinya
 TD : 110/70 mmHg yang bengkak penekanan
 N : 68x/menit dengan berlebih akibat
 R : 20x/menit menggunakan tirah baring.
 S : 37˚C bantal selama 48  Mengidentifikasi
 Leukosit dalam jam. tingkat keparahan
rentang normal 4500  Kaji tanda vital dari agen cedera
– 11000 mm³ setiap 8 jam biologis melalui
 Hb 11,5 gram/Dl sekali, catat perubahan tanda
 Ht : adanya perubahan vital klien.
 Perfusi jaringan kulit yang signifikan.  Pakaian yang
membaik.  Anjurkan pasien longgar dapat
memakai pakaian mencegah
 Mampu
yang longgar. terjadinya luka
mempertahankan

16
 integritas kulit yang  Oleskan akibat gesekan
baik (sensasi, lotion/baby oil atau kerutan dari
elastisitas, pada daerah yang pakaian.
pigmentasi, tertekan.  Lotion diberikan
temperature)  Ajarkan pasien untuk
 Mampu melindungi untuk menjaga mempertahankan
kulit dan kebersihan kulit. kelembaban
 Anjurkan pasien kulit.
mempertahankan
mobilisasi setiap 2  Perawatan diri
kelembaban kulit jam sekali. dilakukan untuk
dan perawatan alami  Mandikan pasien mencegah
dengan sabun dan terjadinya invasi
air hangat mikroorganisme.

.
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukukan NIC  Penempatan
agen cedera asuhan keprawatan  Posisikan pasien posisi yang tepat
selama 1x/24jam kondisi senyaman dapat
biologis
klien diharapkan dapat mungkin, menigkatkan
membaik dengan kriteria elevasikan bagian kenyamana klien.
hasil ; yang bengkak  Mengidentifikasi
 TTV dalam rentang dengan tingkat keparahan
normal ; menggunakan dari agen cedera
 TD : 110/70 mmHg bantal selama 48 biologis melalui
 N : 68x/menit jam. perubahan tanda
 R : 20x/menit  Kaji tanda vital vital klien.
 S : 37˚C setiap 8 jam sekali,  Mengidentifikasi
 Skala nyeri catat adanya tipikal nyeri
berkurang perubahan yang secara
 Leukosit dalam signifikan. menyeluruh
rentang normal 4500  Lakukan mulai dari respon
– 11000 mm³ pengkajian nyeri verbal dan non-
 Hct < 40% secara verbal serta
 Hb 11,5 gram/dL komprehensif menentukan titik
 Mampu mengontrol  Observasi reaksi pusat nyeri yang
non verbal dari dialami oleh
nyeri
ketidaknyamanan klien.
 Melaporkan nyeri
 Ajarkan pasien  Teknik asertif
berkurang dengan
teknik asertif dapat membantu
menggunakan

17
 manajemen nyeri dengan menarik meredakan nyeri
 Mampu mengenali nafas dalam sementara waktu
nyeri skala,  Tingkatkan  Istirahat dapat
intensitas, frekuensi istirahat membantu proses
dan tanda nyeri.  Kolaborasi dengan penyembuhan
 Menyatakan rasa dokter untuk  Analgetik
nyaman setelah nyeri pemberian diberikan untuk
analgetik mengurangi
berkurang. nyeri.

3 Hipertermia b.d Setelah dilakukukan NIC  Penempatan

proses penyakit asuhan keprawatan  Posisikan pasien posisi yang tepat
selama 1x/24jam kondisi senyaman dapat
akibat agen
klien diharapkan dapat mungkin, hindari menigkatkan
cedera biologis membaik dengan kriteria kerutan dan kenyamana klien
hasil ; penekanan dan mencegah
 TTV dalam rentang berlebih. terjadinya
normal ;  Atur suhu penekanan
 TD :110/70 mmHg ruangan. berlebih akibat
 N : 68x/menit  Kaji tanda vital tirah baring.
 R : 20x/menit setiap 8 jam  Mengidentifikasi
 S : 37˚C sekali, catat tingkat keparahan
 Leukosit dalam adanya perubahan dari agen cedera
rentang normal 4500 yang signifikan. biologis melalui
– 11000 mm³  Selimuti pasien perubahan tanda
 Ht  Anjurkan pasien vital klien.
 Hb 11,5 gram/dL memakai pakaian  Pakaian tipis
 Tidak ada demam, yang tipis dilakukan
menggigil da  Anjurkan pasien membantu
perubahan warna perbanyak minum pelepasan panas
kulit yang khas. air putih tubuh melalui
 Berikan cairan pori-pori kulit.
intravena RL 500  Anjuran
mL, 20 tt/menit perbanyak
pada klien jika minum dilakukan
diperlukan. untuk mengganti
 Monitor Hb dan cairan yang
ht hilang akibat
peningkatan

18
  Kolaborasi panas tubuh.
dengan dokter  Status Hb, dan Ht
pemberian obat yang tidak
antipiretik. normal
menunjukkan
masih adanya
prosesn infeksi
dalam tubuh.
 Antipiretik
diberikan untuk
membantu
menurunkan
panas.

D. Implementasi

No Hari/Tanggal Jam Tindakan Diagnosa Nama &

Keperawatan Tanda Tangan
Perawat
1. Jum’at, 28-12- 10.00  Memposisikan pasien Kerusakan
2018 senyaman mungkin, intergritas kulit b.d
hindari kerutan dan adanya luka akibat
penekanan berlebih. agen cedera
 Mengelevasikan bagian biologis.
yang bengkak dengan
menggunakan bantal
selama 48 jam.
 Mengkaji tanda vital
setiap 8 jam sekali, catat
adanya perubahan yang
signifikan.
 Menganjurkan pasien
memakai pakaian yang
longgar.
 Memberikan lotion/baby
oil pada daerah yang
tertekan.
 Mengajarkan pasien untuk
menjaga kebersihan kulit.

19
  Menganjurkan pasien
mobilisasi setiap 2 jam
sekali.
 Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat

2. Jum’at, 28-12- 10.00  Memposisikan pasien Nyeri akut b.d agen

2018 senyaman mungkin, cedera biologis
elevasikan bagian yang
bengkak dengan
menggunakan bantal
selama 48 jam.
 Mengkaji tanda vital setiap
8 jam sekali, catat adanya
perubahan yang signifikan.
 Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
 Megobservasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
 Mengajarkan teknik asertif
dengan menarik nafas
dalam
 Menganjurkan untuk
meningkatkan istirahat
 Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

3. Jum’at, 28-12-  Memposisikan pasien Hipertermia b.d

2018 senyaman mungkin, proses penyakit
hindari kerutan dan akibat agen cedera
penekanan berlebih. biologis.
 Mengatur suhu ruangan.
 Mengkaji tanda vital
setiap 8 jam sekali, catat
adanya perubahan yang
signifikan.
 Selimuti pasien

20
  Menganjurkan pasien
memakai pakaian yang
tipis
 Menganjurkan pasien
perbanyak minum air
putih
 Memberikan cairan
intravena RL 500 mL, 20
tt/menit pada klien jika
diperlukan.
 Memonitor Hb, dan Ht
 Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
antipiretik.

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama dan Ket

perawat
1 Minggu Kerusakan intergritas S : klien mengatakan :
30/12/2018 kulit b.d adanya luka
- Masih merasa gatal pada
akibat agen cedera
area luka.
biologis.
O:

- Adanya vesikula namun

tampak membaik dari
kondisi sebelumnya.
- Turgor kulit (-)
- TD : 110/70 mmHg
- N : 68x/menit
- R : 20x/menit
- S : 38˚C
- Leukosit dalam rentang
normal 12000 mm³
- Ht
- Hb 12 gram/dL

A : Masalah belum teratasi

21
 P : tetap monitor status klien

 Posisikan pasien senyaman

mungkin, hindari kerutan
dan penekanan berlebih.
 Elevasikan bagian yang
bengkak dengan
menggunakan bantal
selama 48 jam.
 Kaji tanda vital setiap 8
jam sekali, catat adanya
perubahan yang signifikan.
 Anjurkan pasien memakai
pakaian yang longgar.
 Oleskan lotion/baby oil
pada daerah yang tertekan.
 Ajarkan pasien untuk
menjaga kebersihan kulit.
 Anjurkan pasien mobilisasi
setiap 2 jam sekali.
 Mandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
 Monitor status nutrisi klien

2 Minggu Nyeri akut b.d agen  Memposisikan pasien

30/12/2018 cedera biologis senyaman mungkin,
elevasikan bagian yang
bengkak dengan
menggunakan bantal selama
48 jam.
 Mengkaji tanda vital setiap
8 jam sekali, catat adanya
perubahan yang signifikan.
 Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
 Megobservasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
 Mengajarkan teknik asertif
dengan menarik nafas dalam

22
  Menganjurkan untuk
meningkatkan istirahat
 Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

3. Minggu Hipertermia b.d S : klien mengatakan :

30/12/2018 Peningkatan proses
- Rasa menggigil dan
penyakit akibat agen
demam sudah
cedera biologis.
berkurang.
- Kondisi badannya sudah
membaik
- Sudah bisa melakukan
aktivitas.

O:

- Klien tampak
melakukan aktivitas.
- Adanya vesikel namun
tampak membaik dari
kondisi sebelumnya.
- TD : 110/70 mmHg
- N : 68x/menit
- R : 20x/menit
- S : 38˚C
- Leukosit dalam rentang
normal 12000 mm³
- Ht
- Hb 12 gram/dL

A : Masalah belum teratasi

P : tetap monitor status klien

 Posisikan pasien senyaman

mungkin, hindari kerutan
dan penekanan berlebih.
 Atur suhu ruangan.
 Kaji tanda vital setiap 8
jam sekali, catat adanya
perubahan yang signifikan.
 Selimuti pasien

23
 Anjurkan pasien memakai
pakaian yang tipis
 Anjurkan pasien perbanyak
minum air putih
 Berikan cairan intravena
RL 500 mL, 20 tt/menit
pada klien jika diperlukan.
 Monitor Hb, dan Ht

24