RESUME KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Deni Yusup Prasetio

NIM : P1337420216060
Tanggal Pengkajian : Senin, 28 Januari 2019

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Tn. P
b. Umur : 17 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat : Brobot 19/05
f. Diagnosa Medis : Post Op multiple fraktur
g. No RM : 238471
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 49 tahun
c. Hub. dengan pasien : Ayah
3. Pengkajian
a. Airway
1) Bebas : Ya
2) Sumbatan (benda asing,sputum,darah,lendir) : Tidak
3) Kejang : Tidak
b. Breathing
1) Spontan : Ya
2) Takipnea (Nafas cepat) : Tidak
3) Wheezing : Tidak
4) Apnea(henti nafas sementara) : Tidak
5) Dispnea (susah nafas) : Tidak
 6) RR : 30 x/menit
c. Circulation
1) Nadi : 94 x/menit
2) Kulit : Pucat
3) Perdarahan : Tidak
4) Turgor : Elastis
5) CRT : <3 /detik
6) TD : 154/70mmHg
4. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
P: nyeri karena prosedur pembedahan
Q: tertusuk-tusuk
R: di bagian kaki kanan
S: 5
T: dirasakan hilang timbul
5. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh lemas
6. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan post kecelakaan dengan fraktur.
7. Riwayat Alergi Obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat.
8. Terapi
- Cefoperazone 2x1
- Dexketoprofen 3x1
- Ranitidine 2x1
- Ondancetron 2x1
- Cernevit 1x1

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
C. Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri
- Beri penurun nyeri yang optimal dengan pemberian analgetik
- Ajarkan teknik pengurangan nyeri nonfarmakologi dengan nafas dalam
- Dukung istirahat tidur yang adekuat
D. Implementasi
- Melakukan pengkajian nyeri (P, Q, R, S, T)
- Memberikan analgetik sesuai instruksi dokter: mst tab 2x1
- Mengajarkan teknik pengurangan nyeri dengan nafas dalam
- Mendukung istirahat tidur
E. Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri luka post op berkurang
P: nyeri karena prosedur pembedahan
Q: tertusuk-tusuk berkurang
R: di bagian kaki kanan
S: 5
T: hilang timbul
O : TD: 150/70 mmHg RR: 30x/menit
N : 100x/menit T : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
- Beri penurun nyeri yang optimal
- Dukung istarahat tidur