BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan. Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pendokumentasian tersebut termuat dalam tata naskah dinas yaitu
pengolahan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Naskah dinas adalah
informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenangdi lingkungan pemerintah daerah.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan
kinerja yang optimal.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu,sistem
manajemen pelayanan perlu disusun dokumen internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas. Dokumen internal tersebut
adalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan dokumen
lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku.
Adapun pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala,penanggungjawab dan pelaksana upaya
kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan pada FKTP,
3. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
FKTP,
4. Tersedianya pedoman penyusunan Tata Naskah untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan FKTP.
Pedoman ini disusun sebagai bahan badi Puskesmas Balerejo untuk
menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam akreditasi .Dalam pedoman tata naskah perlu
dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, SOP, dan dokumen lainnya
dengan tata penomorannya.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FKTP

UPT Puskesmas Balerejo sebagai salah satu organisasi,mempunyai tugas

untuk melaksanakan kegitan administratif sesuai dengan ketentuan perundang-
1
undangan yang berlaku. Dalam melaksanakan tugas tersebut maka UPT Puskesmas
Balerejo antara lain ditunjang oleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan
organisasi yaitu dokumen.
Sistem manajemen mutu,sitem pelayanan, dan system penyelenggaraan
Puskesmas perlu dibakukan dalam sistem regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/klinik/Praktek mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen internal
Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan system penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk mematuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada secretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dikumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

2
 4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP)\
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK.
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar opersional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama dan Tempat

Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, antara lain
adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur,
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesetahan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti fotokopi ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1.KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas,Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut,atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran folio
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

Format Peraturan/ surat keputusan disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:

4
 a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo
Kabupaten Madiun.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran peraturan/keputusan di
Puskesmas Balerejo
c. Judul: Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang………………..
d. Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Keseluruhan ditulis menggunakan huruf capital dan ditebalkan (Bold),
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri;
3) Konsideren menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil,dan diakhiri dengan tanda baca(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Keputusan tersebut.
2) Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat”diletakkan bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hierarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).

2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
5
 dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Keputusan.

d. Kaki:
Kaki Peraturan/Keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatanganan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar dan NIP
5) penulisan nama jabatan dan nama pejabat keseluruhan menggunakan
huruf kapital dan ditebalkan (bold)
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, ditulis nama tanpa gelar dan NIP
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Peraturan/Keputusan,
2). Halamanterakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
dictum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN KOP surat

Puskesma
Konsideran DINAS KESEHATAN s Balerejo
Font:
Bookman UPT PUSKESMAS BALEREJO sesuai
dengan
Old Style 12
pt Email : pkmbalerejo@gmail.com Tata
Naskah di
Spasi 1,15 Jalan Raya Madiun – Surabaya No.82 Balerejo Telp. (0351) 383798 Lingkunga
MADIUN 63152 n
Pemerinta
1 h
Kabupaten
KEPUTUSAN
Nomor Kebijakan
sesuai dengan KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
sistem penomoran
Surat Keputusan NOMOR : 001/SK/A/I/BALEREJO/2018
di Puskesmas
TENTANG
6
 ………………………………………………………………………..
1

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,
1

Menimbang : a. bahwa ………………………………………….;

b. bahwa ...................................................;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Balerejo Huruf Tentang
awal judul
Keputusan ditulis
menggunakan huruf capital
……………………………………………………; pada tiap frase/kata

1
Konsideran
Mengingat : 1. …………………………; Font:
Bookman Old Style 12 pt
2. …………………………; Spasi 1,5
Diktum “Memutuskan”
- Keseluruhan menggunakan huruf kapital dan di tebalkan
3. …………………………; (bold)
- Rata tengah (center)
4. …………………………; Diktum “Menetapkan”
- Dicantumkan setelah kata memutuskan, disejajarkan ke
5. …………………………; bawah dengan kata menimbang dan menimbang, huruf
awal ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
6. …………………………; tanda baca titik dua (;)
- Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
7. dan seterusnya ..….; keseluruhan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
1
MEMUTUSKAN
1

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO TENTANG

…………………………………………….(.)
1

KESATU : ………………sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Konsideran
Font:
2
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Ditetapkan di Madiun
Penandatanganan
- Diletakkan di bagian kanan
Pada tanggal, 5 Pebruari 2018
1
- Penulisan ditetapkan dan tanggal diawali huruf
kapital
- Penulisan nama jabatan dan nama pejabat
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,
keseluruhan menggunakan huruf kapital dan
ditebalkan (bold)
- Penulisan nama jabatan diakhiri tanda koma (,) 3
- Nama pejabat (kepala puskesmas) ditulis tanpa
gelar dan NIP

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO

7
 Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,5
Rata kanan kiri (justify)

Menimbang :
- Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alas an pembuatan keputusan
- Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
- Dan diletakkan di bagian kiri
- Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, c, dst
- Dimulai dengan kata “bahwa” dengan huruf kecil
Mengingat :
- Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat peraturan / keputusan tersebut
- Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
- Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierariki tata perundangan (UU, PP, Permen,
Kepmen, Perda Prov, Perbup, Keputusan Gubernur, Perda Kab, Perbup, Keputusan Bupati, dst)
- Urutan dari tahun yang lama ke baru
- Diawali dengan nomor 1, 2, dst dan diakhiri tanda baca titik koma (;)
- Peraturan perundangan yang direkomendasikan untuk Pokja admen,ukm,ukp yaitu :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
- Khusus UKP boleh ditambah sesuai kebutuhan :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
- Peraturan perundangan yg lain harap mencari sendiri sesuai kebutuhan SK di
EP nya masing masing.

Konsideran
Font:
Bookman Old Style 10 pt
Spasi 1,15
Penulisan lampiran keseluruhan
menggunakan huruf kapital dan LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo tentang
ditebalkan diikuti tanda baca titik Hak Dan Kewajiban Petugas (Penyedia Layanan)
dua (:) dan diletakkan di bagian Nomor : 001/SK/A/I/BALEREJO/2018
kanan
Tanggal : XX Bulan 20XX

Konsideran Konsideran
Font: 2
Font:
Bookman Old Style 12 pt Bookman Old Style 10 pt
Spasi 1,5
JUDUL
Rata tengah (center)
Spasi 1,15
Rata kanan kiri (justify)
Penulisan judul keseluruhan menggunakan Penulisan nomor dan tangal diawali dengan huruf kapital
huruf kapital dan ditebalkan (bold) 1
diikuti dengan tanda baca titik dua (:)

………………….. UPT Puskesmas Balerejo:

1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. dan seterusnya Konsideran
Font:
Konsideran Bookman Old Style 10 pt
1 Font: Spasi 1,5
Bookman Old Style 12 pt Rata kanan kiri (justify)
………………….
Spasi 1,5
UPT Puskesmas Balerejo: Isi lampiran
- Penulisan diawali dengan huruf kapital dan
1. ……………………………………
Penandatanganan diakhiri dengan tanda baca titik dua (;)
- Penomoran menggunakan angka 1, 2, 3 dst
2. ……………………………………
- Diletakkan di bagian kanan
- Penulisan ditetapkan dan tanggal diawali huruf
3. dan seterusnya
kapital
- Penulisan jabatan dan nama keseluruhan
menggunakan huruf kapital dan ditebalkan
(bold) 2 8
- Penulisan jabatan diakhiri tanda koma (,)
- Nama kepala puskesmas ditulis tanpa gelar dan
NIP
 KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO

2.MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata pangantar

A.Pendahuluan, yang berisi:

a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi

B.Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen

9
 c. Pengendalian rekaman.

C.Tanggung jawab manajemen:

a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi internal

D.Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan

E.Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja

F.Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Puskesmas:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan, akses dan pengukuran kinerja (PKP)
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
i. Penetapan persyaratan sasaran
ii. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
iii. Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan upaya:
i. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
ii. Validasi proses penyelenggaraan upaya
iii. Identifikasi dan mampu telusur
iv. Hak dan kewajiban sasaran
v. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
vi. Manajemen risiko dan keselamatan

10
 vii. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan dan penyempurnaan
sasaran kinerja UKM:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
1.Kepuasan pelanggan
2.Audit internal
3.Penilaian Kinerja Puskesmas
-Pemantauan dan pengukuran proses
-Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis:
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
i. Proses pembelian
ii. Verifikasi barang yang dibeli
iii. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
i. Pengendalian proses pelayanan klinis
ii. Validasi proses pelayanan
iii. Identifikasi dan ketelusuran
iv. Hak dan kewajiban pasien
v. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
vi. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e.Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
i. Penilaian indikator kinerja klinis
ii. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
iii. Pelaporan insiden keselamatan pasien
iv. Analisis dan tindak lanjut
v. Penerapan manajemen resiko
f.Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
- Umum
- Pemantauan dan pengukuran:

11
 1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
- Analisis data
- Peningkatan berkelanjutan
- Tindakan korektif
- Tindakan preventif
G. Penutup
Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A.Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementrian Kesehatan, Standart Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasarn
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana

12
 1) Penetapan rencana
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2)Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Pengerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
Bab VI.Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.

2.Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapaun tahapan Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
adalah sebagai berikut:

13
 a. Membentuk tim penyususnan rencana kinerja lima tahun yang
terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.

14
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Aturan penulisan Rencana Lima Tahun Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
e. Batas kiri : 3 cm
f. Batas atas : 2,5 cm
g. Batas bawah : 2,5 cm
IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Thunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun pemerintah daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
15
 Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat maelalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusuna RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk meperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara
Inci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.

Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas

melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah
turun.

1. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses

penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
2. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

16
 disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006 dan Permenkes no. 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku
panduan penyusunan dokumen ini.

Aturan penulisan PTP adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
17
 5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
h. Batas kiri : 3 cm
i. Batas atas : 2,5 cm
j. Batas bawah : 2,5 cm

V. PEDOMAN/PANDUAN
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka UPT
Puskesmas Balerejo menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan
sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman/panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman /Panduan untuk
suatu kegiatan / pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut;
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
18
 C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metoda
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d.Batas bawah : 2,5 cm

VI. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat
menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuansebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
19
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikankan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multitafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
20
 Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporanharus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Aturan penulisan KAK adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2 cm
c. Batas atas : 2 cm
d.Batas bawah : 2 cm

VII. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

21
 Format Baku Standar Operasional Prosedur (SOP) yang diterapkan di UPT
Puskesmas Balerejo berdasarkan Pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Dasar 2017. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu UPT
Puskesmas Balerejo harus “ SERAGAM’.Format merupakan format minimal, oleh
karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas

JUDUL SOP
No.Dokumen :001/SOP/A/I/BALEREJO/2018
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS
drg. RUCAMA TUNGGUL K,M.Kes
BALEREJO
NIP.19741212005011004

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman Historis Perubahan

• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah:
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,

22
 kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
tabel/kotak.

3) Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Madiun, dan lambang
Puskesmas.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Logo diberi Logo pemerintah daerah, dan namaPuskesmas atau
logo dan nama Klinik Pratama dan TempatPraktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di UPT Puskesmas Balerejo yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas balerejo: diberi tanda tangan Kepala
UPT Puskesmas balerejo dan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas balerejo yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi

23
 pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan
di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatansecara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan kegiatan dari tiap

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : ,

o Arsip :

24
h) Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yangmelakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
Timatau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas balerejo
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOPhanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

i) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi
ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dandiberi tanda (check-mark).
2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri.
5) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

25
 6) Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilikuntuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.
7) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya+Tidak

Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP.

Aturan penulisan SOP adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d.Batas bawah : 2,5 cm

26
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS BALEREJO

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan

Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/FKTPdalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran
dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian
dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemeberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat
teridentifikasi,

27
 f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN IMPLEMENTASI UPT

PUSKESMAS BALEREJO

1.PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1. Manajemen Puskesmas dengan kode : A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/III),
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan kode : B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas maka ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA=B/KIA, upaya Promkes=B/Promkes, dll),
3. Pelayanan Klinis dengan kode : C,
a. Bab VII, (C/VII),
b. Bab VIII, (C/VIII),
c. Bab IX, (C/IX),
5. Standar Prosedur Operasional, disingkat : SOP,
6. Daftar tilik (check list), disingkat : CL,
7. Kerangka Acuan disingkat : KA,
8. Surat Keputusan disingkat : SK,
9. Dokumen eksternal disingkat : Dek,
28
 10. Manual Mutu disingkat : MM,
11. Audit Internal disingkat : AI.
Contoh Penomoran
Lihat di lampiran SK dan SOP

B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program.

C. Sistem Penomoran
1.Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat
Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen Kerjasama, SOP,
sesuai dengan aturan Akreditasi.
2.Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : kode palayanan
(upaya), nomor urut dokumen, bulan, kode dokumen, Kode wilayah dan
tahun.
D. Sistem Penyimpanan.
1. Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau
persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum
b. BPJS
3.Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan Pemerintah.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing
kelompok pelayanan , sedangkan master dokumen semua kelompok

29
 pelayanan dan program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen)
5. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program,
E. Sistem Regulasi dan Akses
1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program,
F.Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut,

2. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Koordinator poli/ unit menunjuk petugas pengelola rekaman di poli/
unit.
2. Petugas mengidentifikasi dan mengelompokkan status rekaman
menurut klasifikasinya.
3. Petugas membuat master list/ daftar rekaman masing-masing unit/ poli
4. Petugas menyimpan rekaman pada unit/ poli masing-masing.
5. Koordinator unit / poli memastikan bahwa rekaman aman, terhindar
dari kerusakan atau kehilangan atau penyalahgunaan dari pihak-pihak
yang tidak berhak.
6. Masa simpan rekaman tergantung dari jenis rekaman. Masa simpan
setiap rekaman ditentukan oleh masing-masing koordinator poli / unit
berdasarkan kesepakatan dan dikendalikan di master list rekaman,
misalnya untuk kartu status pasien 5 tahun, sedangkan untuk resep obat
selama 3 tahun.
7. Petugas memusnahan rekaman setelah lewat masa simpan dengan
cara:
 Meminta persetujuan dari koordinator unit/ poli dan kepala puskesmas
 Membuat berita acara pemusnahan rekaman
Membakar dokumen kadaluarsa

30
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah tulis yang dikerjakan dan

kerjakan yang ditulis bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan buktinya.
Namun pada penerapannya tidak semudah itu. Penyusunan Kebijakan, Manual
Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, dan Perencanaan Tingkat Puskesmas
selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO

KABUPATEN MADIUN

drg. RUCAMA TUNGGUL K,MKes

PEMBINA
NIP : 19741213 200501 1 00

31
LAMPIRAN

32
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALEREJO
Jalan Raya Madiun – Surabaya No.82 Balerejo Telp. (0351) 383798
Email : pkmbalerejo@gmail.com
MADIUN 63152

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 001/SK/A/I/BALEREJO/2018
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PETUGAS (PENYEDIA LAYANAN)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

Menimbang : a. bahwa keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus
pada pelanggan. Pengelola dan pelaksana Puskesmas perlu
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
upaya/kegiatan Puskesmas;
b. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di
Puskesmas, pimpinan Puskesmas dan petugas harus mengetahui
dan mengerti hak dan kewajiban pasien. Pasien pun perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Balerejo Tentang Hak Dan Kewajiban Petugas
(Penyedia Layanan);

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
33
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 Tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 Tahun 2011
Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Madiun Nomor 3 Tahun 2015;
6. Peraturan Bupati Madiun Nomor 41 Tahun 2011 Tentang Tugas
Pokok Dan Fungsi Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PETUGAS (PENYEDIA LAYANAN).

KESATU : Ketentuan pemenuhan Hak Dan Kewajiban Petugas (Penyedia

Layanan) UPT Puskesmas Balerejo sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal, 5 Pebruari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO

34
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Balerejo tentang
Hak Dan Kewajiban Petugas (Penyedia Layanan)
Nomor : 445/ /KPTS/402.102.05/2018
Tanggal : 5 Februari 2018

HAK DAN KEWAJIBAN PETUGAS (PENYEDIA LAYANAN)

UPT PUSKESMAS BALEREJO

Hak-hak petugas UPT Puskesmas Balerejo:

4. Mendapat perlindungan hukum
5. Bekerja menurut standar profesi
6. Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum yang
berlaku
7. Mendapat informasi selengkapnya dari pasien atau keluarganya untuk
kepentingan pengobatannya
8. Mendapatkan perlakuan yang adil dan jujur
9. Mendapatkan imbalan jasa atas profesi yang di berikan sesuai dengan
peraturan yang berlaku

Kewajiban petugas UPT Puskesmas Balerejo:

4. Mematuhi undang-undang dan kode etik sesuai dengan status
kepegawaiannya
5. Memberikan pelayanan yang maksimal sesuai dengan standar profesi
mencakup kebutuhan bio-psiko,sosio-religius
6. Memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada pasien tentang penyakit
yang dideritanya
7. Melindungi hak-hak pasien
8. Memegang teguh rahasia jabatan

KEPALA UPT PUSKESMAS BALEREJO,

RUCAMA TUNGGUL KUSWOYO

35
36
37
1.Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
2.Unit terkait Semua Poli/ Unit Puskesmas Balerejo
3.Rekaman Tgl. mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan

PENGARAHAN KEPALA PUSKESMAS

KEPADA PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA PROGRAM
No.Dokumen :
No. Revisi :0

38
 Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

CHEK LIST
UPT PUSKESMAS
drg. RUCAMA TUNGGUL K, M.Kes
BALEREJO
NIP.19741213 200501 1 004

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

APAKAH?
A Pengarahan secara individu
1 Penangung jawab program/pelayanan dan pelaksana
program mengajukan untuk meminta pengarahan atau
Kepala Puskesmas meminta penanggung jawab
dan/pelaksana kegiatan program untuk melaporkan
kegiatan sekaligus memberi pengarahan
2 Kepala Puskesmas mencatat di buku pengarahan
3 Penanggung jawab program dan pelaksana program
mencatat di buku harian
B Pengarahan secara kelompok
1 Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab program
menjadwalkan pertemuan untuk pengarahan program
dan pelayanan
2 Tata Usaha membuat undangan untuk peserta
pengarahan
3 Kepala Puskesmas Menyampaikan pengarahan kepada
penangung jawab program/pelaksana kegiatan dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab pelaksanaan
kegiatan program,
4 Memberi kesempatan untuk bertanya tentang
pengarahan yang diberikan,
5 Menjawab pertanyaan yang diajukan
6 Penanggung jawab program/pelaksana kegiatan
mencatat pengarahan yang diberikan oleh kepala
Puskesmas,
7 Kepala Puskesmas menutup pertemuan
8 Mencatat di buku pengarahan
JUMLAH

CR = ……% Madiun,
Pelaksana/Auditor

……………………………………

39