Kalori …………………….. Karbohidrat ……………………..

BAHAN MAKANAN YANG BAIK

Protein …………………….. Natrium ……………………..
Lemak …………………….. DIBERIKAN :
SUMBER PROTEIN HEWANI : KETERANGAN LAIN :
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI  Daging
BERAT (gr) URT.*)  Ayam
PAGI : Nasi ……………………………………….  Hati
Telur ……………………………………….  Ikan
Sayuran ……………………………………….  Telur
Minyak ……………………………………….
G. Pasir ………………………………………. SUMBER PROTEIN NABATI :
.............. ……………………………………….  Tempe
 Tahu
Jam 10.00 :  Kacang-kacangan
.............. .............. ………………………..
.............. .............. ……………………….. SEMUA SAYURAN

SIANG : Nasi ………………………………………. SEMUA BUAH-BUAHAN

Daging ……………………………………….
Tempe ………………………………………. SUSU
Sayuran ……………………………………….
Buah ……………………………………….
Minyak ……………………………………….

Jam 16.00 :
.............. .............. ………………………..
.............. .............. ……………………….. BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BAIK
DIBERIKAN :
MALAM : MAKANAN YANG MANIS-MANIS ATAU
Nasi ……………………………………….
GURIH :
Daging ……………………………………….
Tempe ……………………………………….  Dodol
Sayuran ……………………………………….  Cake
Buah ……………………………………….  Gula-gula
Minyak ……………………………………….  Es cream
*) Ukuran rumah tangga
 Tarcis
 sirup
 1. Daftar ini supaya ditunjukkan ALAMAT :
kepada konsultan gizi pada setiap
kunjungan
2. Apabila daftar ini rusak atau TANGGAL :
hilang, segeralah hubungi
KONSULTAN GIZI :
konsultan gizi anda.

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

Jl. Raya Bypass no. 6 Pandaan
Telp. (0343) 636064
PANDAAN - PASURUAN

DAFTAR DIET

IBU HAMIL

NAMA :

UMUR :
th.

Tinggi Badan :
Cm

Berat Badan :
Perhatian : Kg