Kalori …………………….. Karbohidrat ……………………..

BAHAN MAKANAN YANG BAIK BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BAIK

Protein …………………….. Natrium …………………….. DIBERIKAN :
Lemak ……………………..
DIBERIKAN :
MAKANAN YANG MANIS-MANIS ATAU
SUMBER PROTEIN HEWANI :
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
GURIH :
BERAT (gr) URT.*)  Daging  Dodol
PAGI : Nasi ……………………………………….  Ayam  Cake
Telur ……………………………………….  Gula-gula
Sayuran ……………………………………….  Hati
 Es cream
Minyak ……………………………………….  Ikan  Tarcis
G. Pasir ……………………………………….
.............. ……………………………………….  Telur  sirup

Jam 10.00 :
.............. .............. ……………………….. SUMBER PROTEIN NABATI : KETERANGAN LAIN :
.............. .............. ………………………..
 Tempe
SIANG : Nasi ……………………………………….  Tahu
Daging ……………………………………….
 Kacang-kacangan
Tempe ……………………………………….
Sayuran ……………………………………….
Buah ……………………………………….
Minyak ……………………………………….
SEMUA SAYURAN

Jam 16.00 :
.............. .............. ……………………….. SEMUA BUAH-BUAHAN
.............. .............. ………………………..

MALAM : SUSU
Nasi ……………………………………….
Daging ……………………………………….
Tempe ……………………………………….
Sayuran ……………………………………….
Buah ……………………………………….
Minyak ……………………………………….
*) Ukuran rumah tangga
 IBU HAMIL

NAMA :
UMUR :
th.
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
ALAMAT :
Perhatian :
1. Daftar ini supaya ditunjukkan kepada
konsultan gizi pada setiap kunjungan TANGGAL :
2. Apabila daftar ini rusak atau hilang,
KONSULTAN GIZI :
segeralah hubungi konsultan gizi anda.

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

Jl. Raya Bypass no. 6 Pandaan
Telp. (0343) 636064
PANDAAN - PASURUAN

DAFTAR DIET