Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 12 SURABAYA
Jl. Ngagel Kebonsari 1 Telp. 031-5055409,5041591
E-mail : smpn12sby@yahoo.com SURABAYA

Surat Pernyataan
Pelanggaran Tata Tertib

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ...........................
Kelas : ..........................
Wali Kelas : ..........................

Menyatakan / mengakui bahwa:


Hari / Tanggal : ..........................
Pukul : .........................

Telah melakukan pelanggaran Tata Tertib Sekolah


Berupa :

Dan berjanji tidak akan mengulangi lagi. Jika saya mengulangi, maka
saya sanggup menerima sanksi apapun dari Tim Tatib Sekolah.

Surabaya, ............
Petugas Tatib Siswa,

(__________________) (____________________)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 12 SURABAYA
Jl. Ngagel Kebonsari 1 Telp. 031-5055409,5041591
E-mail : smpn12sby@yahoo.com SURABAYA

Surat Pernyataan
Pelanggaran Tata Tertib

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : ...........................
Kelas : ..........................
Wali Kelas : ..........................

Menyatakan / mengakui bahwa:


Hari / Tanggal : ..........................
Pukul : .........................

Telah melakukan pelanggaran Tata Tertib Sekolah


Berupa :

Dan berjanji tidak akan mengulangi lagi. Jika saya mengulangi, maka
saya sanggup menerima sanksi apapun dari Tim Tatib Sekolah.

Surabaya, ............
Petugas Tatib Siswa,

(__________________) (____________________)

Anda mungkin juga menyukai