FORMAT KUESIONER

“FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PADA SISWA DI KELAS V SD INPRES BUNG MAKASSAR 2017”

(Lembar Kuesioner Untuk Anak)

Nama (inisial) :

Umur :

Tanggal :

Kelas :

Berilah tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling dianggap benar !

A. Pengetahuan anak

1. Plak dapat dibersihkan dengan

a. kumur-kumur saja

b. hilang dengan sendirinya

c. dicongkel dengan tusuk gigi

d. menyikat gigi

2. Kebiasaan yang baik

a. memakai sikat gigi secara bersama

b. jajan diantara jam makan

c. sering minum minuman manis

d. sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor

3. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi

a. setiap mandi pagi hari

b. setiap mandi sore hari

c. pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur

 d. setiap mandi

4. Jajanan yang tidak merusak gigi

a. es krim

b. keripik

c. buah-buahan

d. burger

5. Permukaan gigi yang harus disikat

a. bagian sebelah depan saja

b. bagian sebelah dalam saja

c. bagian depan dan dalam

d. seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran pengunyahan

6. Berapa kali gigi harus di periksa ke Dokter ?

a. 6 bulan sekali

b. 3 bulan sekali

c. 2 bulan sekali

d. tidak pernah

B. Pola kepatuhan

1. Berapa kali anda menggosok gigi ?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

2. Berapa lama anda menggosok gigi ?

a. Kurang lebih 1 menit

b. Kurang lebih 2 menit

c. Kurang lebih 3 menit

3. Apa yang anda lakukan setelah makan ?

a. Menggosok gigi

b. Bermain

c. Membaca

4. Apa yang anda lakukan sebelum tidur ?

a. langsung tidur

b. Menggosok gigi

c. Minum-minuman yang mengandung gula

5. Berapa kali anda memeriksa gigi anda ke doter ?

a. 6 bulan sekali

b. 3 bulan sekali

c. Tidak pernah

6. Jika anda sakit gigi, apa yang anda lakukan

a. Pergi ke dokter gigi

b. Dibiarkan begitu saja

c. Mengorek menggunakan lidih

 FORMAT KUESIONER

“FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PADA SISWA KELAS V SD INPRES BUNG MAKASSAR 2017”

(Lembar Kuesioner Untuk Orang Tua)

Nama / inisial :

Umur :

Pekerjaan :

Peran Orang Tua

1. Apakah anda pernah mengajarkan cara menyikat gigi yang benar pada anak anda?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah anda pernah mengajak anak anda untuk pergi memeriksa gigi setiap 6

bulan sekali di dokter?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah anda pernah melarang anak anda untuk tidak mengosumsi makanan

ataupun minuman yang manis-manis (permen, biscuit, minuman bersoda ataupun

makanan yang banyak mengandung gula)?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah
4. Apakah anda pernah menyuruh anak anda untuk menyikat gigi sebelum tidur

malam?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

5. Apakah anda pernah mengikuti kemauan anak jika anak ingin mengosumsi

makanan atau minuman yang dapat merusak gigi?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah

6. Apakah anda pernah membimbing anak anda pada saat ia menyikat gigi?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Tidak pernah
 LEMBAR OBSERVASI KESEHATAN GIGI

MASALAH KESEHATAN GIGI

NORES NAMA/INISIAL
Plak Kalkus Kries