FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA ACE EVENT

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL

UNIVERSITAS ANDALAS 2019

1. Ketua Tim
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir :
3x4
Agama :
Jenis kelamin :
Nim :
Nama Universitas :
Alamat Universitas :
Telepon/hp :
Faksmile :
E-mail :

..................................,......................2019
Tanda Tangan

( )

*Sertakan Foto copy KTM

2. Anggota 1
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir : 3X4
Agama :
Jenis kelamin :
Nim :
Nama Universitas :
Alamat Universitas :
Telepon/hp :
Faksmile :
E-mail :

..................................,......................2019
Tanda Tangan

( )

*Sertakan Foto copy KTM

3. Anggota II
Nama Lengkap :
Tempat tanggal lahir : 3X4
Agama :
Jenis kelamin :
Nim :
Nama Universitas :
Alamat Universitas :
Telepon/hp :
Faksmile :
E-mail :

..................................,......................2019
Tanda Tangan

( )

*Sertakan Foto copy KTM

 LEMBAR PENGESAHAN PESERTA LOMBA ACE EVENT
HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
UNIVERSITAS ANDALAS 2019

1. Nama Tim :
2. Jenis Lomba :
3. Nama Perguruan Tinggi :
4. Nama Dosen Pembimbing :
5. Nama Anggota Tim
1). Nama/ NPM :
2). Nama/ NPM :
3). Nama/ NPM :
6. Alamat Perguruan Tinggi
Alamat :
Telepon :
E-mail :

Mengetahui, (kota) , (tanggal) (bulan) (tahun)

Ketua Jurusan Teknik Sipil Dosen Pembimbing

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.

Menyetujui,
Purek/Warek/Puket/Pudir Bidang
Kemahasiswaan

(……………………………..)
NIP.