Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. Y DENGAN CKD DI RUANG ICU


RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Dewi Sholihah
P1337420116040

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. Y DENGAN CKD
DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG
Ruangan : Intensive Care Unit (ICU) Nama : Dewi Sholihah
Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2019, NIM : P1337420116040
jam 14.00 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 43 tahun
Alamat : Ngaliyan Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
No. RM : 079728
Diagnosa medis : CKD, SH
Cara masuk : Klien masuk pada tanggal 25 Januari 2019, pukul 13.30 WIB,
melalui IGD dan dirawat diruang Alamanda. Pada tanggal 27 Januari 2019 jam 10.30
WIB klien cuci darah di ruang HD kemudian terjadi kode blue lalu dipindah ke ruang
ICU.
Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan lendir pada airway, terdengar bunyi gurgling.
2. Breathing
Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, RR 27x/mnt, reguler
terpasang ventilator mode psim v.
3. Circulation
Tekanan darah 155/95 mmHg, MAP 116, HR 115 x/menit, SPO2 97 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit kecoklatan, CRT <3 detik.
4. Disability
Kesadaran apatis, GCS E2M5V: ETT, terpasang NGT, terpasang DC.
5. Exposure
Suhu 37°C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka.
II. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Keluarga
2. Keluhan utama : Pasien gagal nafas terpasang ETT
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk RSUD Tugurejo klien sudah mengalami CKD sejak 2
tahun yang lalu, beberapa hari yang lalu klien mengalami penurunan
kesadaran dan oleh keluarga dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 25
Januari 2019 melalui IGD jam 13.30 WIB dan dirawat di ruang Alamanda.
Pada tanggal 27 Januari 2019 jam 10.30 WIB klien cuci darah di ruang HD
kemudian terjadi kode blue lalu dipindah ke ruang ICU.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 27 x/menit, irama regular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Terdengar Ronkhi di kedua paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien apatis, GCS = E2M5V: ETT
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, terdapat serumen.
5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 200 cc
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
d. Sistem Muskuloskeletal
ROM terbatas, kekuatan otot 5/3
e. Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
f. Sistem Reproduksi
Tidak bersih, payudara simetris
g. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 04 Februri 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin L 9.00 g/dL 11.7-15.5
Eritrosit L 3.74 10^6/uL 3.6-11.0
Leukosit H 13.73 10^3/uL 35-47
Hematocrit L 28.40 % 150-500
Trombosit 260 10^3/uL

Kimia klinik
Glukosa sewaktu 94 mg/dL < 125
Ureum H 58.8 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin H 3.35 mg/dL 0.60-0.90
Kalium L 3.37 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 140.3 mmol/L 135-145
SGOT 26 u/L 0-35
SGPT 19 u/L 0-35

BGA ARTERI tanggal 04 Februari 2019


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
BGA ARTERI
Acid/ base
PH 7.39 7.35 - 7.45
PCO2 L 28.0 mmHg 35 - 45
PO2 H 162.0 mmHg 80 - 100
BE L -7.3 mmol/L (-) 2- 3
tCO2 H 17.3 RNF
HCO3 L 16.5 mmol/L 22 - 33
St HCO3 18.5 RNF
Hemoglobin/ oxygen
tHb H 12.1 g/dL RNF
SO2 98.0 % 90 - 100
Hcl 36.0 RNF
METABOLITES
LACTAT 0.87 mmol/L 0.0 – 1.3
ENTERED PARAMETER
Temperature H 36.7 RNF
Fio2 H 0.35 RNF
AaDo2 54.9 RNF
BAROMETER 757.4

2. Pemeriksaan foto : X foto thorax AP


Kesan : cardiomegali, edema paru, efusi pleura dupleus
D. Program Therapy
Cairan Intravena RL 5 tpm
Obat oral :
- KSR 2x60 mg
- Asam Folat 1x1 mg
- Phenitoin 2x100 mg
Injeksi :
- Citocolin 2x250 mg
- Ranitidine 2x1 A
- Ceftriaxcone 2x1 gr
- PCT
- Diazepam 1amp (jika kejang)

DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus Dx. keperawatan Tgl teratasi TTD
1. Senin, 04 DS: - Bersihan jalan
Februari DO: nafas tidak efektif
2019 jam - Pasien b.d peningkatan
14.00 menggunakan alat jumlah
bantu nafas secret/sputum pada
ventilator dengan jalan nafas.
pola/mode: psim v
- Terdengar ronkhi
- RR: 27x/mnt
- Sekret (+)

2. DS: - Gangguan
DO: hasil BGA dengan pertukaran gas b.d
suhu pasien 36,7 C penurunan difusi
- PH: 7,39 O2, hipoventilasi
- PCO2: 28.0 mmHg
- PO2: 162.0 mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -7.3 mmol/L
- HCO3: 16.5 mmol/L
- CRT : < 3dtk

RENCANA KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Pemantauan
tidak efektif b.d tindakan kaji bersihan kepatenan jalan
peningkatan jumlah keperawatan jalan nafas : nafas penting
secret/sputum pada selama 3x24 jam ada sputum, utk menentukan
jalan nafas. diharapkan jalan ronchi. tindakan yg
nafas efektif 2. Pemenuhan perlu diambil
dengan KH: oksigen hingga 2. Pemberian
Mempertahankan 100% sebelum suction jg bukan
jalan nafas paten pemberian hanya
dengan bunyi nafas suction menghisap
bersih. 3. Berikan posisi lender.
Mengeluarkan semi fowler 3. Memudahkan
secret tanpa kepada px dan memelihara
kesulitan berikan posisi jalan nafas atas
TTV dalam batas yang nyaman paten bila jalan
normal kepada pasien. nafas px
4. Dilakukan dipengaruhi.
nebulizer dan 4. Eliminasi lender
penghisapan dan suction
lender secara sebaiknya
berkala. dilakukan
5. Kolaborasi kurang dari 15
pemberian detik dengn
terapi oral pengawasan
maupun efek samping
intravena suction.
maupun 5. Untuk
bronkodilator. menurunkan
viskositas
secret.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Dispnea
gas b.d penurunan tindakan kaji status merupakan
difusi O2, hipoventilasi. keperawatan pernafasan dgn mekanisme
selama 3x24jam sering, catat kompensasi
diharapkan pasien peningkatan adanya tahanan
bebas gejala frekuensi/upaya jalan nafas.
distress pernafasan pernafasan 2. Bunyi nafas dpt
dgn KH: perubahan pola menurun, tidak
Menunjukkan nafas. sama atau tidak
perbaikan ventilasi 2. Kaji ada ada pada area
dan oksigenasi yg tidaknya bunyi yang sakit.
adekuat. nafas tambahan 3. Penurunan
TTV dalam batas misalnya: oksigenasi
normal. ronchi, bermakna
SPO2 100% wheezing terjadi sebelum
Hasil BGA dlm 3. Kaji adanya sianosis.
batas normal sianosis 4. Memaksimalkan
PH: 7,35-7,45 4. Kolaborasi sediaan oksigen
Pco2: 35-45 pemberian untuk
Hc03: 22-26 oksigen sesuai pertukaran
Bee: -2 - +2 indikasi 5. Untuk
5. Observasi TTV mengevaluasi
dan hasil BGA pemberian 02
sesuai advis pd pasien
BGA. tingkat tinggi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No. Waktu/ Tindakan TTD Waktu/t Catatan TTD
tgl/jam gl/jam perkembangan
(SOAP)
1. Tgl 04 1. Mengobservasi 04-02-19 DX 1:
Februari penurunan ekspansi 14.00 S:-
2019 dada dan catat O : pasien terpasang
08.00 peningkatan ventilator, terdengar
WIB frekuensi/upaya suara ronkhi, sekret
perubahan pola (+)
nafas. A : masalah bersihan
R : RR : 27x/mnt jalan nafas tidak
2. Mengkaji ada efektif belum teratasi.
08.30 tidaknya bunyi P : intervensi
nafas tambahan dilanjutkan
seperti ronkhi. 1. Mengobservasi
R: ronchi (+) penurunan
3. Memberikan posisi ekspansi dada dan
09.00 semi fowler kepada catat peningkatan
pasien. frekuensi/upaya
R : posisi kepala perubahan pola
tempat tidur tetap nafas.
elevasi 300 2. Mengkaji ada
4. Melakukan tidaknya bunyi
09.30 penghisapan lendir nafas tambahan
berkala. seperti ronkhi.
R: saat di suction, 3. Memberikan
lendir keluar posisi semi fowler
kepada pasien.
4. Melakukan
penghisapan
lendir berkala.

2. 10.00 1. Mengkaji status DX II:


pernafasan S:-
R: RR : 27x/mnt O : pasien terpasang
10.30 2. Mengkaji ventilator
penyebab adanya Hasil BGA dgn suhu
penurunan PaO2 36.7 C adalah PH:
R: adanya 7.39 PCO2: 28.0
gangguan ventilasi PO2: 162.0 HCO3 :
dan perfusi paru 16.5 SO2: 98%
11.00 3. Mencatat adanya menandakan pasien
sianosis mengalami gangguan
R: tidak ada difusi pertukaran gas.
sianosis A : masalah gangguan
11.30 4. Mengobservasi pertukaran gas belum
kecenderungan teratasi
hipoksia dan P : Lanjutkan
hiperkapnia intervensi
R: SaO2 98%, 1. Mengkaji status
BGA: dalam batas pernafasan
normal 2. Mengkaji penyebab
12.00 5. Mempertahankan adanya penurunan
bantuan nafas PaO2
dengan ventilator 3. Mencatat adanya
mekanik sianosis
R: ventilator mode 4. Mengobservasi
psim v terpasang kecenderungan
sesuai kebutuhan hipoksia dan
klien hiperkapnia
5. Mempertahankan
bantuan nafas
dengan ventilator
mekanik
1. Tgl 05 1. Mengobservasi 05-02-19 DX 1:
Februari penurunan 14.00 S:-
2019 ekspansi dada dan O : - masih terdengar
08.00 catat peningkatan suara ronkhi, sekret
WIB frekuensi/upaya (+), pasien terpasang
perubahan pola ventilator
nafas. A : masalah bersihan
R : RR : 25x/mnt jalan nafas tidak
2. Mengkaji ada efektif belum teratasi
08.30 tidaknya bunyi P : Intervensi di
nafas tambahan lanjutkan
seperti ronkhi. 1. Mengobservasi
R: ronchi (+) penurunan ekspansi
3. Memberikan posisi dada dan catat
09.00 semi fowler kepada peningkatan
pasien. frekuensi/upaya
R : posisi kepala perubahan pola
tempat tidur tetap nafas.
elevasi 300 2. Mengkaji ada
4. Melakukan tidaknya bunyi
09.30 penghisapan lendir nafas tambahan
berkala. seperti ronkhi.
R: saat di suction, 3. Memberikan posisi
lendir keluar semi fowler kepada
pasien.
4. Melakukan
penghisapan lendir
berkala.

2. 10.00 1. Mengkaji status DX II:


pernafasan S:-
R: RR : 25x/mnt O : Pasien terpasang
10.30 2. Mengkaji ventilator, RR :
penyebab adanya 25x/mnt. Hasil BGA
penurunan PaO2 dgn suhu 36.7 C
R: adanya adalah PH : 7.39
gangguan ventilasi PCO2 : 28.0 PO2 :
dan perfusi paru 162.0 HCO3 : 16.5
11.00 3. Mencatat adanya SO2 : 98%
sianosis menandakan pasien
R: tidak ada mengalami gangguan
sianosis difusi pertukaran gas.
11.30 4. Mengobservasi A : masalah gangguan
kecenderungan pertukaran gas belum
hipoksia dan teratasi
hiperkapnia P : Intervensi
R: SaO2 98%, dilanjutkan
BGA: dalam batas 1. Mengkaji status
normal pernafasan
12.00 5. Mempertahankan 2. Mengkaji penyebab
bantuan nafas adanya penurunan
dengan ventilator PaO2
mekanik 3. Mencatat adanya
R: ventilator mode sianosis
psim v terpasang 4. Mengobservasi
sesuai kebutuhan kecenderungan
klien hipoksia dan
hiperkapnia
5. Mempertahankan
bantuan nafas
dengan ventilator
mekanik
1. 06 1. Mengobservasi 06-02-19 DX 1:
Februari penurunan 06.00 S:-
2019 ekspansi dada dan O : Pasien terpasang
21.00 catat peningkatan ventilator, ronkhi (+),
frekuensi/upaya sekret (+)
perubahan pola A : masalah bersihan
nafas. jalan nafas tidak
R : RR : 24x/mnt efektif belum teratasi
21.30 2. Mengkaji ada P : intervensi
tidaknya bunyi dilanjutkan
nafas tambahan 1. Mengobservasi
seperti ronkhi. penurunan ekspansi
R: ronchi (+) dada dan catat
22.00 3. Memberikan posisi peningkatan
semi fowler kepada frekuensi/upaya
pasien. perubahan pola
R : posisi kepala nafas.
tempat tidur tetap 2. Mengkaji ada
elevasi 300 tidaknya bunyi
22.30 4. Melakukan nafas tambahan
penghisapan lendir seperti ronkhi.
berkala. 3. Memberikan posisi
R: saat di suction, semi fowler kepada
lendir keluar pasien.
4. Melakukan
penghisapan lendir
berkala.

2. 23.00 1. Mengkaji status DX II :


pernafasan S:-
R: RR : 24x/mnt O : Pasien terpasang
23.30 2. Mengkaji ventilator, RR:
penyebab adanya 24x/mnt dan hasil
penurunan PaO2 BGA dgn suhu 36.7 C
R: adanya adalah PH : 7.39
gangguan ventilasi PCO2 : 28.0 PO2 :
dan perfusi paru 162.0 HCO3 : 16.5
24.00 3. Mencatat adanya SO2 : 98%
sianosis menandakan pasien
R: tidak ada mengalami gangguan
sianosis difusi pertukaran gas.
00.30 4. Mengobservasi A : masalah gangguan
kecenderungan pertukaran gas belum
hipoksia dan teratasi.
hiperkapnia P : intervensi
R: SaO2 98%, dilanjutkan
BGA: dalam batas 1. Mengkaji status
normal pernafasan
01.00 5. Mempertahankan 2. Mengkaji penyebab
bantuan nafas adanya penurunan
dengan ventilator PaO2
mekanik 3. Mencatat adanya
R: ventilator mode sianosis
psim v terpasang 4. Mengobservasi
sesuai kebutuhan kecenderungan
klien hipoksia dan
hiperkapnia
5. Mempertahankan
bantuan nafas
dengan ventilator
mekanik