Disusun Oleh :
Dewi Sholihah
P1337420116040
I. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 43 tahun
Alamat : Ngaliyan Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
No. RM : 079728
Diagnosa medis : CKD, SH
Cara masuk : Klien masuk pada tanggal 25 Januari 2019, pukul 13.30 WIB,
melalui IGD dan dirawat diruang Alamanda. Pada tanggal 27 Januari 2019 jam 10.30
WIB klien cuci darah di ruang HD kemudian terjadi kode blue lalu dipindah ke ruang
ICU.
Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan lendir pada airway, terdengar bunyi gurgling.
2. Breathing
Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, RR 27x/mnt, reguler
terpasang ventilator mode psim v.
3. Circulation
Tekanan darah 155/95 mmHg, MAP 116, HR 115 x/menit, SPO2 97 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba hangat, warna kulit kecoklatan, CRT <3 detik.
4. Disability
Kesadaran apatis, GCS E2M5V: ETT, terpasang NGT, terpasang DC.
5. Exposure
Suhu 37°C, tidak ada benjolan , perdarahan, ataupun luka.
II. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Keluarga
2. Keluhan utama : Pasien gagal nafas terpasang ETT
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sebelum masuk RSUD Tugurejo klien sudah mengalami CKD sejak 2
tahun yang lalu, beberapa hari yang lalu klien mengalami penurunan
kesadaran dan oleh keluarga dibawa ke RSUD Tugurejo pada tanggal 25
Januari 2019 melalui IGD jam 13.30 WIB dan dirawat di ruang Alamanda.
Pada tanggal 27 Januari 2019 jam 10.30 WIB klien cuci darah di ruang HD
kemudian terjadi kode blue lalu dipindah ke ruang ICU.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 27 x/menit, irama regular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Terdengar Ronkhi di kedua paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien apatis, GCS = E2M5V: ETT
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Pupil ishokor, Kebersihan mata kurang.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, kebersihan hidung kurang.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, terdapat serumen.
5. Sistem Perkemihan
Terpasang DC, warna urin kuning, bau khas urin volume 200 cc
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, kebersihan mulut dan gigi kurang, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : Simetris, acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
d. Sistem Muskuloskeletal
ROM terbatas, kekuatan otot 5/3
e. Sistem Integumen
Kulit kotor dan berminyak, bau tidak sedap.
f. Sistem Reproduksi
Tidak bersih, payudara simetris
g. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 04 Februri 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin L 9.00 g/dL 11.7-15.5
Eritrosit L 3.74 10^6/uL 3.6-11.0
Leukosit H 13.73 10^3/uL 35-47
Hematocrit L 28.40 % 150-500
Trombosit 260 10^3/uL
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 94 mg/dL < 125
Ureum H 58.8 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin H 3.35 mg/dL 0.60-0.90
Kalium L 3.37 mmol/L 3.5-5.0
Natrium 140.3 mmol/L 135-145
SGOT 26 u/L 0-35
SGPT 19 u/L 0-35
DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus Dx. keperawatan Tgl teratasi TTD
1. Senin, 04 DS: - Bersihan jalan
Februari DO: nafas tidak efektif
2019 jam - Pasien b.d peningkatan
14.00 menggunakan alat jumlah
bantu nafas secret/sputum pada
ventilator dengan jalan nafas.
pola/mode: psim v
- Terdengar ronkhi
- RR: 27x/mnt
- Sekret (+)
2. DS: - Gangguan
DO: hasil BGA dengan pertukaran gas b.d
suhu pasien 36,7 C penurunan difusi
- PH: 7,39 O2, hipoventilasi
- PCO2: 28.0 mmHg
- PO2: 162.0 mmHg
- SO2: 98%
- BEe: -7.3 mmol/L
- HCO3: 16.5 mmol/L
- CRT : < 3dtk
RENCANA KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Pemantauan
tidak efektif b.d tindakan kaji bersihan kepatenan jalan
peningkatan jumlah keperawatan jalan nafas : nafas penting
secret/sputum pada selama 3x24 jam ada sputum, utk menentukan
jalan nafas. diharapkan jalan ronchi. tindakan yg
nafas efektif 2. Pemenuhan perlu diambil
dengan KH: oksigen hingga 2. Pemberian
Mempertahankan 100% sebelum suction jg bukan
jalan nafas paten pemberian hanya
dengan bunyi nafas suction menghisap
bersih. 3. Berikan posisi lender.
Mengeluarkan semi fowler 3. Memudahkan
secret tanpa kepada px dan memelihara
kesulitan berikan posisi jalan nafas atas
TTV dalam batas yang nyaman paten bila jalan
normal kepada pasien. nafas px
4. Dilakukan dipengaruhi.
nebulizer dan 4. Eliminasi lender
penghisapan dan suction
lender secara sebaiknya
berkala. dilakukan
5. Kolaborasi kurang dari 15
pemberian detik dengn
terapi oral pengawasan
maupun efek samping
intravena suction.
maupun 5. Untuk
bronkodilator. menurunkan
viskositas
secret.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observasi dan 1. Dispnea
gas b.d penurunan tindakan kaji status merupakan
difusi O2, hipoventilasi. keperawatan pernafasan dgn mekanisme
selama 3x24jam sering, catat kompensasi
diharapkan pasien peningkatan adanya tahanan
bebas gejala frekuensi/upaya jalan nafas.
distress pernafasan pernafasan 2. Bunyi nafas dpt
dgn KH: perubahan pola menurun, tidak
Menunjukkan nafas. sama atau tidak
perbaikan ventilasi 2. Kaji ada ada pada area
dan oksigenasi yg tidaknya bunyi yang sakit.
adekuat. nafas tambahan 3. Penurunan
TTV dalam batas misalnya: oksigenasi
normal. ronchi, bermakna
SPO2 100% wheezing terjadi sebelum
Hasil BGA dlm 3. Kaji adanya sianosis.
batas normal sianosis 4. Memaksimalkan
PH: 7,35-7,45 4. Kolaborasi sediaan oksigen
Pco2: 35-45 pemberian untuk
Hc03: 22-26 oksigen sesuai pertukaran
Bee: -2 - +2 indikasi 5. Untuk
5. Observasi TTV mengevaluasi
dan hasil BGA pemberian 02
sesuai advis pd pasien
BGA. tingkat tinggi.