BERKAS PASIEN

MODUL PRE-INTERNSHIP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

2018 – 2019
 Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Nomor Rekam Medis :
Pasien Ke : ____ dalam keluarga

DATA ADMINISTRASI
Tanggal diisi oleh Nama: NPM/NIP:

Pasien Keterangan
Nama
Umur / tgl. Lahir

Alamat

Jenis kelamin

Agama dan etnik (bila perlu)

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Kedatangan yang ke

Pengobatan sebelumnya

Alergi obat

Sistem pembayaran

DATA PELAYANAN
ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri)
A. Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit)

B. Keluhan lain/tambahan

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 2

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang (uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan
terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak
berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu (baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan,
dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 3

F. Riwayat kebiasaan (meliputi kebiasaan makan, kebiasaan aktivitas fisik, kebiasaan merokok, dan riwayat kebiasaan
lain terkait lingkungan yang terdekat)

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi

Keadaaan umum: Suhu: Tekanan Darah:

Frek. Nadi: Frek. Nafas:
Berat Badan Tinggi Badan: Status Gizi: IMT:

B. Status generalis

Mata : Konjungtiva: Sklera: THT:

Paru: Jantung:

Abdomen: Punggung:

Ekstremitas: Status neurologis :

C. Status lokalis :

D. Riwayat Reproduksi (khusus untuk pasien perempuan)

§ Riwayat haid
§ Riwayat kehamilan G P A (tuliskan secara lengkap)

Daftar tilik lembar tambahan yang diperlukan :

□ Lembar Anamnesis Okupasi/Aktivitas
□ Lembar KMS dan Imunisasi
□ Lain-lain, yaitu ............................................................................................................................

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 4

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
(susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang
mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah)

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek personal :

Aspek klinik :

Aspek risiko internal :

Aspek psikososial keluarga :

Derajat fungsional :
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 5

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan Keterangan

1 Aspek Personal

2 Aspek Klinik

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 6

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan Keterangan

3. Aspek Risiko Internal

4. Aspek Psikososial Keluarga

dan Lingkungan

PERSETUJUAN 1
Nama Pembimbing Lapangan

Tanggal

Tanda Tangan

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 7

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang Dilakukan, Diagnosis Holistik, & Rencana Selanjutnya

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 8

SIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan
pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal:

Aspek klinik:

Aspek risiko internal:

Aspek psikososial keluarga:

Derajat fungsional :

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

PERSETUJUAN 2
Nama Pembimbing Lapangan

Tanggal

Tanda Tangan

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 9

 SKEMA PENGELOLAAN KASUS KLINIS SECARA HOLISTIK, KOMPREHENSIF & PARIPURNA
MODUL PRAKTIK KLINIK PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 10

PENJELASAN

1. Skema diterapkan pada telaah kasus oleh mahasiswa/kelompok mahasiswa yang memungkinkan
mahasiswa memperoleh data secara menyeluruh dan memiliki waktu cukup untuk
melakukan kajian. Beberapa kegiatan pembelajaran atau asesmen yang dapat dimanfaatkan adalah
kegiatan pembelajaran di klinik berbasis kasus, seperti case-based discussion, presentasi kasus, ujian
kasus panjang, dan lain-lain. Diharapkan mahasiswa mendapatkan kesempatan untuk belajar
penerapkan telaah kasus dengan pendekatan ini, dan kemudian baru diuji. Tiap modul praktik klinik
dapat menyesuaikan penerapannya sesuai dengan situasi dan kondisi masing-masing, dengan tetap
menerapkan prinsip yang sama.

2. DESKRIPSI PASIEN DAN MASALAH KESEHATANNYA

Pada kotak ini, mahasiswa diharapkan dapat mendeskripsikan inisial pasien, usia, jenis kelamin pasien,
alasan kedatangan pasien, serta diagnosis kerja pasien/masalah kesehatan pasien berdasarkan
pengkajian masalah dari data-data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (bila
diperlukan).

3. PENDEKATAN HOLISTIK (RISK FACTOR ASSESSMENT)

Merupakan pendekatan klinis yang mencakup seluruh tubuh jasmani dan rohani pasien (whole body
system) dan nutrisi, tidak hanya berorientasi pada penyakit, berorientasi pasien, keluarga, dan
masyarakat, memandang manusia sebagai mahluk biopsikososialkultural pada ekosistemnya, serta
memperhatikan persepsi pasien terhadap kondisinya dan persepsi keluarga terhadap kondisi pasien. Five
Family Oriented Question dapat digunakan untuk menggali informasi tersebut.
Dari diagnosis kerja/masalah kesehatan yang telah dikaji berdasarkan berbagai sumber data, mahasiswa
diharapkan dapat mengidentifikasi berbagai faktor risiko terkait dengan masalah kesehatan pasien,
ditinjau dari:
a. Faktor risiko internal
Contoh: Genetik, perilaku pasien, persepsi dan pengetahuan pasien, berat badan, imunitas,
usia/jenis kelamin, dan segala hal yang berasal dari fisik, mental, dan spiritual pasien
b. Faktor risiko eksternal
Contoh: Lingkungan rumah, keluarga, pekerjaan, sosial, atau sistem pelayanan kesehatan yang
kurang memadai

Untuk mengidentifikasi berbagai faktor di atas, dapat menggunakan salah satu dari model di bawah ini:
a. Trias epidemiologi (Host-Agent-Environment)
b. Blum (Genetik-Perilaku-Lingkungan-Pelayanan Kesehatan)
c. Mandala of Health
d. Social Determinant of Health

4. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Merupakan aplikasi upaya 5 tingkat pencegahan pada setiap kasus yang ditemui serta dapat
diaplikasikan kepada pasien, keluarga, dan masyarakat baik penatalaksanaan secara farmakologi, non
farmakologi, dan edukasi yang diperlukan di setiap tingkat pencegahan. Lima upaya tingkat pencegahan
tersebut antara lain:
1. Health promotion
2. Specific protection
3. Early diagnosis and Prompt treatment
4. Disability limitation
5. Rehabilitation

Dari diagnosis kerja dan masalah kesehatan yang ditemukan pada pasien dan berbagai faktor risiko
terkait yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit pada pasien, maka mahasiswa diharapkan dapat
membuat rencana penatalaksanaan komprehensif secara farmakologi, non farmakologi, dan edukasi
sesuai kebutuhan pada setiap level 5 tingkat pencegahan, kepada pasien, keluarga, dan masyarakat
terkait kasus pasien.
Kemampuan mahasiswa untuk menetapkan terapi farmakologis yang tepat sesuai indikasi, dengan
dosis, sediaan, dan waktu pemberian yang tepat perlu dipastikan dalam penatalaksanaan komprehensif
ini, terutama terkait upaya melakukan ‘prompt treatment’, ‘disability limitation’ dan ‘rehabilitation’ sesuai
kondisi pasien. Hal ini termasuk juga kemampuan mahasiswa untuk menuliskan resep dan
memberikan edukasi cara menggunakan obat pada pasien dan/atau keluarganya.

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 11

 Terapi farmakologis juga dapat diterapkan pada upaya ‘specific protection’ seperti contoh pemberian
profilaksis pada anggota keluarga yang berisiko tertular penyakit pasien.

5. RENCANA INTEGRASI/KERJASAMA
Dari rencana penatalaksanaan komprehensif yang telah disusun, mahasiswa diharapkan dapat
mengidentifikasi kebutuhan partisipasi pihak lain (cth. Dokter spesialis, perawat, fisioterapi, tenaga
laboran/radiographer, keluarga, kader, instansi lain, dll) untuk menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan kasus pasien.

Pelayanan terpadu/integratif merupakan pelayanan dengan gambaran sebagai berikut:

1. Mitra kerja dengan tenaga kesehatan lain
2. Dapat disertai rujukan bila diperlukan
3. Melibatkan keluarga
4. Penalataksanaan disepakati bersama antara provider kesehatan-pasien-keluarga
5. Membina hubungan kerjasama dengan fasilitas kesehatan sekitar
6. Membina hubungan dengan dokter-dokter spesialis untuk melakukan rujukan dan rujukan balik
7. Membina komunikasi efektif antar dokter dan tenaga kesehatan lain/paramedik
8. Membahas kasus bersama secara berkala
9. Update ilmu medis, bedah, kedokteran komunitas
10. Sistem kerjasama konsultasi dan rujukan

6. FOLLOW UP ATAU TARGET PENGELOLAAN

Dari rencana penatalaksanaan komprehensif yang telah disusun mahasiswa, diharapkan mahasiswa
dapat mengidentifikasi target pengelolaan kasus, dan melakukan follow up untuk melihat perkembangan
pasien serta melihat perubahan kondisi dari penatalaksanaan yang telah diberikan.

7. FAKTOR PENDUKUNG
Pada kotak ini mahasiswa diharapkan dapat mengidentifikasi berbagai faktor pendukung baik pada
pasien (contoh: kooperatif, ada asuransi, memiliki pelaku rawat, dan lain-lain), keluarga (contoh:
persepsi baik, tidak ada kesulitan ekonomi, bersedia membantu pasien, dan lain-lain), dan masyarakat
(contoh: ada fasilitas senam, posbindu, dan Puskesmas di sekitar rumah pasien, dan lain-lain) yang
dapat membantu keberhasilan penatalaksanaan pasien.

8. SIMPULAN AKHIR
Hasil akhir perubahan kondisi pasien dilihat dari perubahan derajat fungsional pasien dan/atau indeks
koping keluarga pasien atau perbaikan pasien keseluruhan (contoh: gula darah terkontrol, keluhan
membaik, pola makan, dan aktivitas fisik, dan lain-lain).

CATATAN
Untuk kelompok pasien dengan kondisi tertentu perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Kelompok pasien BAYI DAN BALITA
• Anamnesis bayi dan balita
• Pemeriksaan fisik khusus untuk bayi dan balita, yang disertai dengan KMS
2. Kelompok pasien LANJUT USIA
• Anamnesis lanjut usia
• Pemeriksaan khusus untuk lanjut usia

Modul Pre-Intership FKUI TA. 2018-2019 12