-1-

PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT TAHUN 2017

RSUD ASY-SYIFA’ KABUPATEN SUMBAWA BARAT

Jalan Langsesat- Taliwang
2017
-2-
-3-
 -4-

DAFTAR ISI

HALAMAN

SURAT KEPUTUSAN 2

DAFTAR ISI..............................................................................................................................4

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................5

BAB II LATAR BELAKANG ......................................................................................................6

BAB III TUJUAN........................................................................................................................7

BABIV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ..........................................................8

BAB V CARA MELAKUKAN KEGIATAN ...............................................................................12

BAB VI SASARAN..................................................................................................................13

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................................................14

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN.....................................................20

BABIX PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN DAN PROGRAM.. .....21

 -5-

BAB I
PENDAHULUAN

Pengetahuan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi sangat penting

untuk dilaksanakan dirumah sakit dan sarana kesehatan lainnya. Disamping sebagai tolok
ukur mutu pelayanan juga untuk melindungi pasien, petugas rumah sakit, pengunjung dan
keluarga pasien dari resiko tertularnya infeksi. Upaya pencegahan infeksi adalah tingkat
awal dalam pemberian pelayanan bermutu yang memiliki keterkaitan yang tinggi dengan
pekerjaan, karena mencakup setiap aspek penanganan pasien.
Upaya pencegahan penularan infeksi dirumah sakit melibatkan berbagai unsur,
mulai dari peran pimpinan sampai pada pelaksana petugas kesehatan. Dengan berpedoman
pada peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya. Salah satu
strategi yang sudah terbukti bermanfaat dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah peningkatan kemampuan petugas kesehatan dalam metode
kewaspadaan isolasi dan penerapan program kerja komite PPIRS.
 -6-

BAB II
LATAR BELAKANG

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.
Untuk meminimalkan resiko terjadinya infeksi dirumah sakit perlu diterapkan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yang merupakan suatu keharusan, terutama
demi melindungi pasien dari keterjangkitan infeksi selama dalam perawatan di rumah sakit.
Dalam pelaksanaan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi antara lain
meliputi kewaspadaan isolasi, manajemen penggunaan antibiotik rasional, penerapan bundle
HAI’s, pendidikan dan pelatihan serta pelaksanaan pemeriksaan kesehatan karyawan maka
diperlukan adanya program kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang
berkelanjutan selanjutnya disebut dengan Komite PPI disertai dengan program yang
terintegrasi di seluruh unit terkait di rumah sakit terintegrasi dalam Program pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah Asy-syifa’ Sumbawa Barat 2016 yang
masih belum tercapai secara keseluruhan. Target program kerja 2016 yang belum dicapai
akan dilanjutkan pada program kerja selanjutnya yaitu program kerja komite PPIRS 2017
sehingga perlu dibuatnya program kerja 2017 sehingga diharapkan semua target akan
tercapai dan mampu mempertahankan bahkan meningkatkan target tahun sebelumnya.
 -7-

BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan fasilitas lainnya melalui pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit yang dilaksanakan oleh semua bagian, yaitu
unit kerja pelayanan pasien, staf Rumah Sakit, dan pengunjung rumah sakit

B. Tujuan Khusus
B.1 Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman karyawan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi.
B.2 Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman Infection Preventions and Contol
Officer (IPCO) dan Infection Preventions and Contol Nurse (IPCN) dalam membuat
analisa dan memberikan masukan kepada pimpinan.
B.3 Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
B.4 Menurunkan angka kejadian infeksi di rumah sakit.
B.5 Menggerakan segala sumber daya yang ada dirumah sakit secara efektif dan efisien
dalam pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi.
 -8-

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
Melakukan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum
Daerah Asy-syifa’ Sumbawa Barat.

B. Rincian kegiatan
B.1 Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan Tangan
1.1. Melakukan audit kepatuhan cuci tangan berkala
1.2. Memantau ketersediaan handrub dan handwash di lapangan
1.3. Memantau ketersediaan fasilitas cuci tangan di lapangan
1.4. Menambah titik pemasangan handrub di area umum dan area pasien
2. Alat Pelindung Diri
2.1. Melakukan monitoring kepatuhan penggunaan APD di petugas di setiap
ruangan
2.2. Monitoring ketersediaan, kelengkapan APD di setiap ruangan
2.3. Megusulkan kebutuhan APD
3. Pemroresan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
3.1. Monitoring pelaksanaan dekontaminasi, pencucian , desinfeksi dan
sterilisasi alat kesehatan di ruangan
3.2. Monitoring penyimpanan dan pemrosesan alat makan unit penyelenggara
makanan (gizi)
3.3. Monitoring pemeriksaan bakteriologi alat dan udara
3.4. Monitoring pengelolaan linen infeksius dan non infeksius di ruangan dan
laundry
3.5. Monitoring pemeriksaan bakteriologi linen
4. Pengelolaan Limbah
4.1. Memonitor ketepatan pembuangan sampah infeksius dan non infeksius,
dari ruangan sampai ke TPS
4.2. Memonitor pengelolaan limbah B3 termasuk didalamnya alat dan obat
kedaluarsa.
4.3. Memonitoring pengelolaan limbah gudang B3
5. Pengendalian Lingkungan Rumah Sakit
5.1. Memonitor pembersihan ruangan, desinfeksi permukaan horizontal dan
vertikal
5.2. Memberikan usulan desain pengembangan ruangan Ruang Isolasi, laundry
dan ruang pelayanan sterilisasi, dan Dapur
5.3 Memberikan usulan perbaikan kondisi tempat penampungan sampah
infeksius
 -9-

5.4 Mengajukan pembuatan spoelhoek di ruang perawatan Anak, Poliklinik,

laboratorium, BDRS/UTDRS, OK, perawatan Bedah dan IGD
5.5 Memonitor pengelolaan limbah rumah sakit ( limbah infeksius)
5.6 Memonitor kualitas IPAL secara berkala
6. Perlindungan Petugas Kesehatan
6.1. Memonitor pelaksanaan MCU karyawan baru dan karyawan yang bekerja
di ruangan beriko tinggi
6.2. Memonitor petugas yang terkena pajanan
7. Penempatan Pasien
7.1. Memonitor pelaksanaan penempatan pasien infeksiuss/menular, di ruang
isolasi
7.2. Memonitor penempatan pasien infeksius/menular atau suspek dengan
sistem kohorting saat ruang isolasi sedang penuh
7.3. Memonitor pelaksanaan kewaspadaan standar di ruang jenazah
8. Etika Batuk
8.1. Memonitor pelaksanaan etika batuk di rumah sakit
9. Praktek menyuntik yang aman
9.1 Memonitor pelaksanaan penyuntikan yang aman
9.2. Melakukan pendidikan dan pelatihan praktek menyuntik yang aman
10. Praktek untuk Lumbal punksi
10.1.Memonitor pelaksanaan kewaspadaan standar praktek untuk lumbal
punksi
11. Monitoring area kamar mayat dan post mortem
11.1 Melakukan pengawasan terhadap kegiatan yang dilakukan di kamar
jenazah
11.2 Melakukan pengawasan terhadap lama waktu penyimpanan jenazah di
ruangan
11.3 Monitoring penggunaan APD petugas kamar jenazah
11.4 Monitoring desinfeksi permukaan kamar jenazah dan ambulans jenazah

B.2 Surveilans
2.1. Case Finding (menemukan masalah/kasus dugaan infeksi rumah sakit oleh
komite PPIRS)
a. Melakukan survei pada pasien yang terpasang infus
b. Melakukan survei pada pasien yang pasca operasi
c. Melalukan survei pada pasien yang dirawat di ruang PERINATOLOGI/
ICU/ NICU
d. Melakukan survei pada pasien yang terpasang kateter urine
e. Melakukan survei pada pasien yang terpasang alat bantu nafas mekanik
f. Melakukan survei pada pasien yang tirah baring lama/bedrest
g. Bila ditemukan kasus dugaan infeksi rumah sakit pada pasien saat survei,
isi formulir dugaan kasus infeksi rumah sakit
 -10-

2.2. Case Report (mendapatkan laporan dari unit /petugas dilapangan bila terjadi
kasus infeksi rumah sakit IDO, IADP, Plebitis, ISK, VAP, HAP, Dekubitus)

B.3 Melakukan pelaporan Indikator mutu

a. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit.
b. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit.

B.4 Pemeriksaan Kultur Mikrobiologi

1. Pemeriksaan kultur Udara
a. Bekerjasama dengan bagian keuangan dan unit lingkungan Rumah Sakit
melalui rapat komite PPI/ memo internal
b. Meminta hasil pemeriksaan kultur udara dan mutu air setiap 12 bulan sekali ke
unit sanitasi lingkungan rumah sakit
2. Pemeriksaan kultur swab alat medis, dan Linen
a. Bekerjasama dengan unit lingkungan Rumah Sakit melalui memo internal
b. Meminta hasil pemeriksaan kultur swab alat medis dan linen setiap 6 bulan
sekali ke unit sanitasi lingkungan rumah sakit
3. Pemeriksaan kultur makanan dan minuman
a. Bekerjasama dengan bagian Tata Usaha, Unit Gizi dan Unit Sanitasi
lingkungan Rumah Sakit melalui rapat komite PPI/ memo internal
b. Meminta hasil pemeriksaan kultur makanan dan minuman setiap 6 bulan
sekali ke Unit Sanitasi Lingkungan Rumah Sakit
4. Pemeriksaan Kultur swab anal untuk petugas dapur ( Penyaji dan juru masak)
a. Bekerjasama dengan bagian Kepegawaian, K3RS dan Unit Sanitasi
Kesehatan lingkungan Rumah Sakit melalui rapat komite PPI/ memo internal
b. Meminta hasil pemeriksaan kultur swab anal setiap 6 bulan sekali ke unit
sanitasi kesehatan lingkungan rumah sakit
5. Pemeriksaan Air
a. Bekerjasama dengan bagian keuangan dan unit lingkungan Rumah Sakit
melalui rapat komite PPI/ memo internal
b. Meminta hasil pemeriksaan mutu air setiap 6 bulan sekali ke unit sanitasi
lingkungan rumah sakit

B.6 Pemetaan Pola kuman dan Resistensi Antibiotik

a. Mengumpulkan data-data pemeriksaan kultur dan tes resistensi
b. Merekap sampel kultur dengan hasil positif dan negatif
c. Menganalisa hasil rekap kultur
d. Kesimpulan antibiotik yang masih sensitif dengan pola kuman RS
e. Pelaporan dan presentasi hasil

B.7 Kegiatan pendidikan dan pelatihan dilakukan dengan cara :

1. Pelatihan kepada pasien dan pengunjung :
a. Melakukan penyuluhan cuci tangan pada pasien/pengunjung instalasi
 -11-

poliklinik rawat jalan

b. Memberikan edukasi kepada pengunjung tentang etika batuk, cara
mengunjungi pasien yang penularannya melalui kontak, droplet dan airborne
pada pasien/pengunjung instalasi poliklinik rawat jalan
c. Memaparkan tentang kebersihan tangan di setiap pelaksanaan seminar yang
dilaksanakan di Rumah Sakit
d. Menyediakan brosur, poster, dan banner cuci tangan di seluruh area Rumah
Sakit
e. Menyediakan handrub di area umum
2. Pelatihan kepada karyawan, petugas dan dokter :
a Pelatihan PPI pada kegiatan pendidikan dan pelatihan staf baru ataupun lama
b Kampanye dan lomba cuci tangan
c Diklat rutin untuk karyawan :
1. Pelatihan cuci tangan
2. Pelatihan Alat Pelindung Diri dan Healthcare Worker Safety
3. Pelatihan dekontaminasi, pencucian dan sterilisasi
a. Pelatihan manajemen limbah Rumah Sakit
b. Pelatihan pengenalan HAIs
2.4 Diklat eksternal untuk anggota komite PPI :
2.4.1 Diklat PPI Dasar PERSI/PERDALIN/HIPPI
2.4.2 Diklat PPI Lanjutan PERSI/PERDALIN/HIPPI
2.4.3 PIT dan WORKSHOP PERSI/PERDALIN/HIPPI

B.8 Pembuatan Infections Control Risk Asesment (ICRA)

ICRA Surveilans dan ICRA Renovasi
a. ICRA Surveilan di buat minimal satu kasus dalam satu tahun
b. ICRA renovasi di buat ketika akan renovasi bangunan Rumah Sakit
c. Alur pembuatan ICRA Renovasi yaitu : User membuat memo ke penunjang medik
kemudian membuat memo ke komite PPI yang berisi susunan kegiatan renovasi dan
meminta tindak lanjut dari PPI.
d. Mengadakan Rapat pembuatan ICRA.

B.9 Kesiapan Rumah Sakit Menghadapi Kejadian Luar Biasa (KLB/ Outbreak)
a. Mengumpulkan data kejadian luar biasa
b. Menganalisa data yang terkumpul
c. Melakukan identifikasi resiko potensial terjadinya KLB
d. Menyiapkan ruangan untuk tempat persiapan bila terjadi pandemi menular
 -12-

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Memberikan edukasi tentang kebersihan tangan kepada petugas, pasien dan

pengunjung, dengan cara melakukan Kampanye cuci tangan dan lomba cuci tangan
2. Malakukan kolaborasi dengan diklat untuk pelatihan penggunaan APD
3. Melakukan pencatatan proses sterilisasi alat di Ruang Perawatan dan Unit Pelayanan
Sterilisasi
4. Melakukan pencatatan utilisasi autoclave oleh petugas strerilisasi
5. Membuat perencanaan pengembangan untuk ruang Unit Pelayanan Sterilisasi
berkoordinasi dengan bagian Rumah Tangga dan Ruangan Operasi
6. Membuat perencanaan pembuatan ruang isolasi tekanan Negatif di Ruang Perawatan
Umum lantai 2
7. Mengumpulkan data hasil survey dari tiap-tiap ruangan untuk menghasilkan angka
infeksi Rumah Sakit dan kepatuhan cuci tangan
8. Mengumpulkan data pemantauan indikator mutu, dan dilakukan analisa yang
selanjutnya dilaporkan ke tim Mutu tiap 3 bulan
9. Melakukan kolaborasi dengan kesehatan lingkungan untuk pemeriksaan kultur
mikrobilogi.
10. Melakukan kolaborasi dengan Laboratorium dalam pengumpulan data hasil kultur
pasien untuk pembuatan pola kuman Rumah Sakit
11. Melakukan kolaborasi dengan Farmasi dalam pengumpulan data pemakaian antibiotik,
untuk pembuatan data sensitivitas dan resistensi antibiotik.
12. Melakukan kolaborasi dengan diklat dalam pembuatan silabus, jadwal dan materi
tentang diklat PPI.
13. Melakukan pengumpulan data infeksi Rumah Sakit pertahun untuk dilakukan ICRA
serta analisa dan tindak lanjut
14. Menyusun SPO dan Melakukan kolaborasi dengan ruangan dalam melakukan
pembutan ICRA Renovasi, dengan cara bagian perencanaan (Kepala seksi penunjang
medik) memberikan Memo kepada komite PPI untuk pembuatan ICRA Renovasi lalu
komite PPI mengadakan Rapat Pembuatan ICRA.
15. Membuat data Penyakit penyebab wabah/kejadian luar biasa (KLB)
 -13-

BAB VI
SASARAN

A. Sasaran Umum :
A.1 Semua area pelayanan pasien di rumah sakit di masukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
A.2 Semua area staf di rumah sakit di masukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi
A.3 Semua pengunjung di rumah sakit di masukkan dalam pro gram pencegahan dan
pengendalian infeksi

B. Sasaran Khusus :
B.1 Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan 90 % selama tahun 2017
B.2 Kepatuhan Petugas 100% menggunakan APD sesuai standar di Tahun 2017
B.3 Kepatuhan buang sampah petugas dicapai 100% di tahun 2017
B.4 Proses dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi instrumen 100 % dilakukan
sesuai prosedur
B.5 Pengelolaan linen 100 % dilakukan sesuai prosedur selama tahun 2017
B.6 Pengembangan Unit Sterilisasi 100% terlaksana diakhir tahun 2017
B.7 Pemrosesan dan penyelenggaraan alat makanan tahun 2017 dilakukan 100%
sesuai prosedur
B.8 Monitoring ruang Isolasi 100 % terlaksana di tahun 2017
B.9 Kualitas mikrobiologi 100 % memenuhi syarat ditahun 2017
B.10 Penggunaan antibiotik 90 % sesuai dengan pola kuman rumah sakit selama
tahun 2017
B.11 Angka kejadian HAIs sesuai dengan :
a. Pasien dengan Phlebitis < 2,5 ‰
b. Pasien dengan ISK < 0,5‰
c. Pasien dengan IADP <2‰
d. Pasien dengan IDO <1%
e. Pasien dengan Dekubitus <0,1 ‰
f. Pasien dengan VAP <1,5 ‰
g. Pasien dengan HAP < 0,5 ‰
B.12 Pelaporan indikator mutu 100 % terlaksana
B.13 Pendidikan dan pelatihan PPI 100 % terlaksana berkala
B.14 ICRA renovasi dan ICRA HAI’s 100% dilaksanakan.
B.15 Kejadian Luar Biasa 100 % tidak terjadi.
B.16 Pemeriksaan Kesehatan karyawan dilaksanakan 100% di tahun 2017
B.17 Pengelolaan limbah rumah sakit di tahun 2017 dilaksanakan 100% sesuai
standard prosedur
 -14-

B.18 Pelaksanaan pemeliharaan/kalibrasi alat rumah tangga rumah sakit dilaksanakan

90% di tahun 2017
B.19 Pelaksanaan kebersihan lingkungan rumah sakit tercapai 100% di tahun 2017
-15-
-16-
-17-
-18-
-19-
 -20-

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. Evaluasi kegiatan dilakukan setiap 3 bulan berdasarkan hasil pencatatan dan pelaporan
kegiatan
B. Evaluasi dilakukan oleh IPCO sebagai penanggung jawab kegiatan
C. Hasil evaluasi beserta rekomendasi dan rencana tindak lanjut disampaikan kepada direktur
rumah sakit
 -21-

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Kegiatan pencatatan dan pelaporan dilakukan menggunakan format pencatatan

dan pelaporan yang sudah distandarkan dalam pedoman PPI
B. IPCN mencatat pelaksanaan kegiatan antara lain :
a. Kegiatan pencatatan dilakukan setiap hari oleh surveilans
b. Hasil temuan (laporan) akan di laporkan oleh IPCLN lalu di laporkan ke
IPCN
c. Hasil evaluasi digunakan untuk membuat perencanaan program kerja
tahun berikutnya.
C. Kegiatan pelaporan dilakukan setiap bulan dengan merekap hasil pencatatan
D. Pelaporan dilakukan oleh IPCN kepada IPCO dan diteruskan ke Direktur.

Ditetapkan di Taliwang,
Pada tanggal Desember 2016

Ketua Komite PPIRS Sekretaris

dr. Raditya Rahman Landapa Maria Dian Nurfita Amd Kep

NIP 19890129 201402 1 001 NIP 19871201 200901 2 002

Mengetahui;
Direktur

dr. Carlof
Penata TK I/ III.d
NIP 19820124 201001 1 014