Rekomendasi TOT

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 4 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 59
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 8 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.1.16, SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 90
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 32
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 102
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
Total Skor 0
Total EP 55
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
REKOMENDASI
7.1 - 7.4.1 SK Kebijakan Tahapan

A PENDAFTARAN Pelayanan Klinis (Pendaftaran, Kajian,
KRITERIA SKOR (Efektif & Efisien dgn perhatikan kebutuhan pasien) Perencanaan, Asuhan, Pengulangan Yang
7.1.1. SKOR Maksimal tidak perlu, dst)
EP 1 0 10 SOP Pendaftaran (Wajib)
EP 2 0 10 Bagan Alur Pendaftaran
EP 3 0 10 SOP Pendaftaran = Ep 1
EP 4 0 10 (Pasien akan ditanya paham/tidak dengan alur pendaftaran)
EP 5 0 10 SPO Kepuasan Pelanggan, Form survei kepuasan (Membuat kotak saran, atau nomor sms survei kepuasan)
EP 6 0 10 Jika pasien tidak puas (Hasil survei disertai RTL)
EP 7 0 10 SPO identifikasi pasien (Keselamatan pasien/Identitas pasien tidak salah)
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.2. SKOR Maksimal (Informasi tentang pendaftaran)
EP 1 0 10 SPO Pelayanan Klinis , Dan ada Media informasi tentang pendaftaran
EP 2 0 10 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 0 10 SPO penyampaian informasi; Tersedia informasi lain (Tarif, Jenis Pelayanan, Rujukan, Ketersediaan T4 Tidur, dll)
EP 4 0 10 (Pasien & petugas pendaftaran ditanya;Info yg diminta pelanggan ditanggapi sesuai oleh petugas)
EP 5 0 10 Informasi fasilitas rujukan (Info kerjasama dgn fasilitas rujukan)
EP 6 0 10 Informasi bentuk kerja sama fasilitas rujukan
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.3. SKOR Maksimal (Hak dan kewajiban Pasien, keluarga dan petugas diinformasikan)
EP 1 0 10 Informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga, UU N0 36/2009 tentang Kesehatan ,UU No. 44/2009 tentang RS
EP 2 0 10 (Petugas pendaftaran ditanya, apakah sudah memperhatikan hak-hak pasien)
EP 3 0 10 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien ; Bukti penyampaian informasi TTD
EP 4 0 10 Syarat kompetensi, pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (Untuk petugas pendaftaran)
EP 5 0 10 Ep 4
EP 6 0 10 SOP Pendaftaran= 7.1.1 ; Petugas kerjanya ramah, efisien, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 0 10 SOP Transfer Pasien (Dari Pendaftaran ke unit terkait); SOP Rapat antar unit kerja
EP 8 0 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien (Brosur, leaflet, poster); Kepada staf (Dalam Rapat)
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.4. SKOR Maksimal (Tahapan pelayanan Klinis diinformasikan)
EP 1 0 10 SOP Alur pelayanan Pasien (Tahapan dan prosedur pelayananKlinis); Petugas pendaftaran ditanya paham atau tidak
EP 2 0 10 SOP Alur pelayanan Pasien (Tahapan dan prosedur pelayananKlinis); Pasien/keluarga ditanya paham atau tidak
EP 3 0 10 Brosur , dan papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
Ada perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis,diagnostik dan konsultatif, serta buktinya.
EP 4 0 10 Petugas klinis dan pasien ditanya
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.1.5. SKOR Maksimal (Kendala fisik, bahasa, budaya, dll diusahakan dikurangi)
EP 1 0 10 Bukti Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan, dll pada masyarakat yang dilayani. Kapus & petugas ditanya
EP 2 0 10 Prosedur untuk mengatasi hambatan (Boleh buat SPO) Juru Bahasa
EP 3 0 10 Petugas pendaftaran dan pemberi layanan ditelusuri dalam proses pelaksanaannya
Jumlah 0 30 0.00%
B PENGKAJIAN
KRITERIA SKOR (Kajian awal secara paripurna)
7.2.1. SKOR Maksimal
SPO pengkajian awal klinis (Anamnesis/alloanamnesis, Pemeriksaan fisis, Pemeriksaan penunjang, Kajian sosial) Beda
EP 1 0 10 tiap profesi
Syarat Kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberikan kajian (Dokter,Perawat/Kajian awal medis,
EP 2 0 10 Kajian awal keperawatan
SOP pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan, Standar Profesi pelayanan medis, standar asuhan keperawatan
EP 3 0 10 (Sesuai SPO dan standar)
Cat : SPO pengkajian mencantumkan kewajiban mencatat semua pemeriksaan, tes diagnostik dalam rekam medis (Agar
EP 4 0 10 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.2.2. SKOR Maksimal (Kajian awal dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas bertanggung-jawab)
SPO pengkajian awal klinis( Informasi yang perlu diperoleh selama proses pengkajian & dicantumkan dalam rakam
EP 1 0 10 medis) Permenkes 269 tahun 2008 ttg rekam medis
EP 2 0 10 SPO =Ep 1
Ditelusuri cara berkoordinasi antar petugas pemberi layanan dengan petugas terkait untuk memperoleh akses cepat ke
EP 3 0 10 rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.2.3. SKOR Maksimal (Pasien darurat mendapat prioritas asesmen dan pengobatan)
EP 1 0 10 SPO Triase (Identifikasi pasien dgn kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi), Pedoman Triase
EP 2 0 10 Kerangka Acuan Program pelatihan Gawat Darurat (Triase), dan bukti pelaksanaan
EP 3 0 10 (Pasien dan petugas ditanya pelaksanaan proses pemilihan pasien berdasarkan triase)
EP 4 0 10 SPO Rujukan Pasien emergensi (Stabilisasi pasien, dan kesiapan tempat rujukan untuk menerima) Via telpon ke tempat rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR C KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS (Kajian

7.3.1. SKOR Maksimal awal nakes /tim antar profesi untuk menegakkan diagnosismedos/keperawatan)
EP 1 0 10 Syarat kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang memberi pelayanan klinis (Pasien akan ditelusur )
EP 2 0 10 Tim Antar Profesi (U/ kajian secara tim termasuk home care)
EP 3 0 10 SPO pendelegasian wewenang (Bila petugas tidak sesuai wewenang) Oleh dokter dan perawat
EP 4 0 10 U/ petugas yang diberi wewenang, sudah ikut pelatihan memadai dgn bukti "Sertifikat dan KA pelatihan" diperlihatkan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.3.2. SKOR Maksimal (Peralatan dan sarana/tempat memadai untuk kajian awal)
Persyaratan peralatan klinis di PKM; Daftar inventaris peralatan Klinis di PKM ; Lampiran Permenkes 75/2014 tentang
EP 1 10 Puskesmas
EP 2 0 10 SPO pemeliharaan peralatan; SPO sterilisasi peralatan ; Jadwal pemeliharaan alat
EP 3 0 10 SPO pemeliharaan sarana (Gedung) ; Jadwal Pelaksanaan ; (SPO sterilisasi peralatan juga)
Jumlah 0 30 0.00%
D RENCANA LAYANAN KLINIS

KRITERIA SKOR (Prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan/layanan klinis)
EP 1 0 10 Kebijakan & SPO Rencana Asuhan ; SPO Rencana Asuhan Terpadu (Jika parlu tim) Cat : Asuhan = layanan klinis
EP 2 0 10 Petugas (Dokter , perawat) paham tentang kebijakan tsb
SPO audit Klinis = (Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dan atau rencana terapi/rencana asuhan dgn kebijakan dan
EP 3 0 10 prosedur)
EP 4 0 10 Hasil evaluasi, dan RTL (Jika ada ketidaksesuaian rencana yanis dgn kebijakan dan prosedur)
EP 5 0 10 Bukti evaluasi RTL
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR (Pasien turut dalam menyusun rencana layanan / ada kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, tata nilai budaya
7.4.2. SKOR Maksimal pasien)
EP 1 0 10 Pasien ditanya apakah mereka dilibatkan dalam menyusun rencana layanan Terutama yang di rawat inap
EP 2 0 10 Rencana Layanan ada dalam rekam medis dengan tujuan yang jelas
EP 3 0 10 Rencana layanan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 0 10 SK Hak dan kewajiban pasien (Di dlmnya ada : Hak memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.4.3. SKOR Maksimal (Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif)
SPO layanan terpadu (Tujuan, pendidikan kesehatan pd pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya, TJ tiap anggota
EP 1 0 10 tim
EP 2 0 10 SPO layanan terpadu ( jadwal kegiatan, )
EP 3 0 10 SPO layanan terpadu ( Efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia/petugas yang ada )
EP 4 0 10 SPO penyusunan layanan terpadu (Identifikasi risiko dalam layanan)
EP 5 0 10 SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 0 10 Rencana layanan terdokumentasi dalam rekam medis
EP 7 0 10 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
7.4.4. SKOR Maksimal (Persetujuan tindakan medis)
EP 1 0 10 SPO informed Consent (Pasien/keluarga ditanya sudah dapat informasi /blm sebelum tindakan)
EP 2 0 10 Form informed consent
EP 3 0 10 SOP informed consent
EP 4 0 10 Dalam Rekam Medis ada informed consent yg sdh dittd pasien (Didokumentasikan)
EP 5 0 10 SPO evaluasi informed consent; hasil evaluasi; TL
Jumlah 0 50 0.00%
E RENCANA RUJUKAN (Prosedur

KRITERIA SKOR rujukan jelas)
EP 1 0 10 SOP Rujukan (Prosedur rujukan, dan jejaring fasilitas rujukan)
EP 2 0 10 SOP Rujukan (Berdasarkan kebutuhan pasien untuk kelangsungan pelayanan)
EP 3 0 10 SOP Persiapan pasien rujukan
EP 4 0 10 SOP Rujukan (Komunikasi dengan faskes rujukan u/ memastikan kesiapan mereka menerima rujukan) Via Telepon
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.5.2. SKOR Maksimal (Nakes, pasien, keluarga, paham rencana rujukan dan kewajiban masing-masing) SK Kebijakan Rujukan = 7.10
EP 1 0 10 SOP Rujukan (Dilakukan pemberian informasi tentang rujukan pada pasiem)
EP 2 0 10 SOP Rujukan (Berisi alasan rujukan, sarana tujuan eujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan)
EP 3 0 10 Perjanjian kerjasama dengan faskes rujukan MOU
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.5.3. SKOR Maksimal (Faskes penerima rujukan diberi resume klinis pasien)
EP 1 0 10 SOP Rujukan (Resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan)
EP 2 0 10 Resume klinis pasien (Memuat kondisi pasien)
EP 3 0 10 Resume klinis pasien (Memuat Prosedur dan tindakan yang sudah dilakukanterhadap pasien)
EP 4 0 10 Resume klinis pasien ( Memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.5.4. SKOR Maksimal (Selama proses rujukan, staf kompeten terus memonitor kondisi pasien)
EP 1 0 10 SOP Rujukan (Memuat kewajiban dan proses monitoring pasien selama dalam rujukan)
EP 2 0 10 Syarat Kompetensi petugas yang memonitor rujukan ; Bukti pelaksanaannya
Jumlah 0 20 0.00%
F PELAKSANAAN LAYANAN
KRITERIA SKOR (Layanan Klinis pakai Pedoman pelayanan sebagai dasar)
EP 1 0 10 SPO Pelayanan Klinis (Internal); Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi (Eksternal, Cth Pedoman MTBs) sama dgn 9.2.2 Ep 1
EP 2 0 10 (Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku)
EP 3 0 10 (Layanan dilaksanakan sesuai pedoman dan prosedur yang berlaku)
EP 4 0 10 (Layanan diberikan sesuai rencana layanan)
EP 5 0 10 Rekam Medis ( Berisi dokumentasi layanan)
EP 6 0 10 Rekam Medis ( Berisi perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien)
EP 7 0 10 Rekam Medis ( Berisi perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis)
EP 8 0 10 Rekam Medis ( Berisi informed consent jika perlu tindakan medis)
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
7.6.2. SKOR Maksimal (Layanan Pasien GADAR dan / BERESIKO TINGGI dipandu kebijakan dan prosedur)
EP 1 0 10 Daftar kasus-kasus gawat darurat/ beresiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 0 10 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 Kebijakan dan SPO penanganan pasien beresiko tinggi
EP 4 0 10 (Bila tidak punya UGD 24 jam) Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan
EP 5 0 10 Panduan dan SPO PPI/ Kewaspadaan Universal inf. Nosokomial (Internal); Panduan kewaspadaan universal
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.6.3. SKOR Maksimal (Pemberian produk obat dan cairan intravena dipandu prosedur dan kebijakan)
EP 1 0 10 SK dan SPO Penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena
EP 2 0 10 Rekam Medis (Berisi Pencatatan pemberian obat/ cairan intravena)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA SKOR SK Indikator dan Standar Kinerja =
7.6.4. SKOR Maksimal (Hasil pemantauan Indikator -indikator klinis digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan) 1.3.2 Ep 3; 3.1.6 Ep 1 ; 9.1.1 Ep 2
EP 1 0 10 Daftar indikator klinis yang sudah di SK kan (Yang akan Digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis) DARI POKOK PIKIRAN :
EP 2 0 10 (Pemantauan penilaian indikator secara kualitatif dan kuantitatif) Kuantitatif : indikator klinik,
EP 3 0 10 Data Hasil monev pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan yanis/Indikator survei kepuasan pasien
EP 4 0 10 Data analisis monev indikator Kualitatif :deskripsi pengalaman pasien,
EP 5 0 10 Data Tindak Lanjut hasil analisi indikator untuk perbaikan layanan klinis pendapat, dan persepsi pasien
Jumlah 0 50 0.00% terhadap pelayanan
KRITERIA SKOR
7.6.5. SKOR Maksimal (Kebutuhan dan hak pasien selama layanan klinis diperhatikan dan dihargai)
EP 1 0 10 SPO Identifikasi keluhan pasien/keluarga (Sesuai kebutuhan dan hak pasien selama asuhan)
EP 2 0 10 SPO penanganan dan tindak lanjut keluhan pasien
EP 3 0 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil identifikasi, analisi, dan tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
SK yg mewajibkan penulisan lengkap dalam

rekam medis semua tindakan dan pengobatan
KRITERIA SKOR pasien, dan kewajiban perawat meningatkan
7.6.6. SKOR Maksimal (Pengulangan yang tidak perlu dihindari, agar kelangsungan layanan terjamin serta efektif dan efisien) dokter bila terjadi pengulangan yg tidak perlu
EP 1 0 10 SK dan SPO Layanan klinis (Memuat Perawat wajib mengingatkan dokter jika : tindakan, lab,pemberian obat, berulang)
EP 2 0 10 SK dan SPO Layanan klinis (Memuat /menjamin kesinambungan layanan klinis )
EP 3 0 10 (Padukan antara yanis dan penunjang yang dibutuhkan, agar tidak terjadi pengulangan sehingga terjamin kesinambungan layanan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.6.7. SKOR Maksimal (Pasien diberi penjelasan "Hak dan TJ" penolakan melanjutkan pengobatan, termasuk menolak dirujuk)
EP 1 0 10 SK Hak dan kewajiban pasien (SK Memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan); SPO SPO penolakan pasien untuk
EP 2 0 10 Pasien dan petugas ditanya terlaksananya pemberian info.konsekuensi keputusan menolakdan tdk melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
EP 3 0 10 Pasien dan petugas ditanya terlaksananya pemberian info.tanggungjawab keputusan menolak dan tdk melanjutkan pengobatan
EP 4 0 10 Pasien dan petugas ditanya terlaksananya pemberian info. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR G PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN (Anestesi

Ada di POKOK PIKIRAN TTG Rincian:
Kebijakan dan prosedur serta
7.7.1. SKOR Maksimal lokal dan sedasi di PKM sesuai standar) persyaratan kompetensi
EP 1 0 10 SK Jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di PKM
EP 2 0 10 SK Tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang melakukan sedasi
EP 3 0 10 SPO Pemberian Anestesi lokal dan sedasi di PKM
EP 4 0 10 Lembar follow Up pasien (Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi)
EP 5 0 10 Rekam Medis (Berisi catatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi)
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.7.2. SKOR Maksimal (Pelayanan bedah di PKM sesuai standar) ;Catatan : oleh dokter dan dokter gigi
EP 1 0 10 Rekam Medis (Memuat Kajian sebelum dilakukan pembedahan/ bedah minor )
EP 2 0 10 SPO Tindakan pembedahan (Memuat rencana asuhan bedah minor berdasarkan hasil kajian)
EP 3 0 10 SPO Tindakan pembedahan (Memuat menjelaskan risiko,manfaat,komplikasi potensial,dan alternatif pd pasien)
EP 4 0 10 SPO informed consent
EP 5 0 10 SPO Tindakan pembedahan (Betul dilaksanakan sesuai prosedur)
EP 6 0 10 Rekam Medis (Memuat laporan/catatan operasi )
SPO Tindakan pembedahan (Memuat monitoring status fisiologi pasien terus menerus selama dan segera setelah
EP 7 0 10 pembedahan dan ditulis dalam rekam medis)
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR H PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING

7.8.1. SKOR Maksimal (Penyuluhan pd pasien dgn komunikatif dan bahasa yg mudah dipahami) Semua catat dalam Rekam Medis
EP 1 0 10 SPO pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pd pasien; dan Rekam medis berisi catatan penyuluhan tsb
EP 2 0 10 Pedoman/panduan penyuluhan pada pasien ( Memuat info.penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di PKM, dan PHBS
EP 3 0 10 Panduan penyuluhan pd pasien (Memuat perhatian pada kondisi sasaran mis , bagi yang buta huruf)
EP 4 0 10 Rekam medis (Memuat hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR I MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

7.9.1. SKOR Maksimal (Variasi makanan yg sesuai status gizi dan asuhan klinis tersedia secara reguler)
EP 1 0 10 SOP Pemesanan,penyiapan,distribusi & pemberian makanan pd pasien rawat inap (Agar tersedia secara reguler)
EP 2 0 10 SOP = Ep 1 (Memuat telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat)
EP 3 0 10 SOP = Ep 1 (Memuat pesanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien)
EP 4 0 10 Daftar Menu (Variasi pilihan makanan) bagi pasien, konsisten dgn kondisi dan kebutuhan(agama, budaya,tradisi,dll)
EP 5 0 10 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan mknan (Pembatasan diet, makanan yg dilarang, umur,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.9.2 SKOR Maksimal (Penyiapan, Penanganan, Penyimpanan, dan Distribusi makanan secara aman dan sesuai standar)
EP 1 0 10 SOP penyiapan dan distribusi makanan (Memuat Penyiapan tercermin upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan)
EP 2 0 10 SOP penyiapan dan distribusi makanan (Memuat Penyimpanan tercermin upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan)
EP 3 0 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, dan catatan pelaksanaannya (Harus tepat waktu)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.9.3. SKOR Maksimal (Terapi gizi bagi pasien berisiko nutrisi) Termasuk yang home-care
EP 1 0 10 SOP Asuhan gizi (Memuat adanya kajian awal berada pada risiko nutrisi) DM, HT
EP 2 0 10 SOP Asuhan gizi (Memuat kerjasama/komunikasi & koordinasi rencana dan monitor asuhan gizi) Antara : Pasien, dokter, perawat, ahli gizi
EP 3 0 10 Lembar monitoring/follow up respon pasien terhadap asuhan gizi pasien
EP 4 0 10 Rekam Medis (Memuat catatan respon pasien terhadap asuhan gizi)
Jumlah 0 40 0.00%
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT (KHUSUS PKM RAWAT INAP)
KRITERIA SKOR J (Pemulangan dan tindak lanjut dipandu oleh perosedur standar) Yg disebut Pulang termasuk
7.10.1. SKOR Maksimal juga jika pasien dirujuk SK Kebijakan Rujukan = 7.5.2
EP 1 0 10 SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien
EP 2 0 10 SK Tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien (Dokter, perawat)
EP 3 0 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut (Saat kapan dan bagaimana pasien ditetapkan bisa pulang/ dirujuk)
EP 4 0 10 Bukti umpan balik dari faskes lain/rujukan
EP 5 0 10 SOP alternatif Penanganan Pasien yg perlu rujukan tapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.10.2. SKOR Maksimal (Pasien/Keluarga mendapat penjelasan memadai ttg TL layanan saat pemulangan / rujukan)
EP 1 0 10 SOP Pemulangan dan SOP Rujukan (Memuat pemberian informasi yg dibutuhkan mengenai TL pemulangan kepada pasien/keluarga)
EP 2 0 10 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami (Dokter/perawat ditanya /ditelusur surveiyor) Mengangguk paham
EP 3 0 10 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi TL pemulangan pasien; Bukti evaluasi dan Tindak Lanjut
Jumlah 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.10.3. SKOR Maksimal (Rujukan berdasar kebutuhan dan pilihan pasien)
SOP Transportasi rujukan (Memuat pilihan pasien ttg transportasi, petugas kompeten pendamping, sarana medis dan
EP 1 0 10 keluarga yg mendampingi)
EP 2 0 10 SOP Rujukan (Memuat informasi alternatif sarana tujuan rujukan, peluang pasien memilih tujuan sarana rujukan)
EP 3 0 10 SOP Rujukan (Memuat kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk)
EP 4 0 10 SOP Rujukan (Memuat persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga pasien); Form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 151
CAPAIAN 0.00%
Sel Hijau = SOP dan SK dipersyaratkan; Kuning = SOP yang diperlukanjuga dalam akreditasi; Merah= Kerangka Acuan; Biru = SK yg diperlukan juga dlm akreditasi Sel tidak
Ket Warna : berwarna = Bagian langkah-langkah SOP / Bukti lain yang akan diakreditasi ; Tulisan merah = Dokumen eksternal
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
REKOMENDASI
PELAYANAN LABORATORIUM (TEPAT WAKTU)
KRITERIA SKOR A ( Petugas yang kompeten dan berpengalaman melakukan dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan) Pedoman : Pelayanan
8.1.1. SKOR Maksimal Laboratorium
EP 1 0 10 SK tentang jenis pemeriksaan lab. Yang tersedia di PKM; SOP Pemeriksaan Lab; Brosur pelayanan Lab; Panduan pemeriksaan lab
EP 2 0 10 Syarat kompetensi, Pola ketenagaan, ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 0 10 Persyaratan kompetensi analis/ petugas lab.
EP 4 0 10 Persyaratan kompetensi petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan lab.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.2. SKOR Maksimal (Kebijakan dan prosedur spesifik setiap jenis pemeriksaan lab) SK Pelayanan Lab
EP 1 0 10 SOP permintaan pemeriksaan lab; SOP penerimaan spesimen; SOP pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP 2 0 10 SOP Pemeriksaan lab.
EP 3 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab; Hasil pemantauan; TL pemantauan Audit internal
EP 4 0 10 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab; Hasil evaluasi & TL
EP 5 0 10 SK & SPO pelayanan lab.di luar jam kerja (Wajib untu rawat inap)
EP 6 0 10 SPO pemeriksaan lab. Yg beresiko tinggi (Spesimen sputum, darah, dlll)
EP 7 0 10 SPO kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 0 10 SPO penggunaan APD ; SPO pemantauan penggunaan APD
EP 9 0 10 SPO pengelolaan B3 (Bahan berbahaya dan beracun) ;SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab.
EP 10 0 10 SPO pengelolaan regen (Penerimaan, penyimpanan, distribusi dan penggunaan, pelabelan)
EP 11 0 10 SPO pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan lab (Pemantauan dan TL)
Jumlah 0 110 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.3. SKOR Maksimal (Hasil lab tepat waktu )
EP 1 0 10 SK ttg waktu pemantauan waktu penyampaian hasil lab; SK yg sama untuk pasien urgen (Cito)
EP 2 0 10 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/ gawat darurat; Hasil pemantauan
EP 3 0 10 Hasil laporan pemantauan ketepatan waktu hasil pemeriksaan lab.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.4. SKOR Maksimal (Prosedur pelaporan hasil lab yang kritis)
EP 1 0 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat metode kolaboratif dlm penyampaian hasil), Rekam medis
EP 2 0 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes)
EP 3 0 10 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan), Rekam medis
EP 4 0 10 Rekam medis (Memuat catatan hasil lab. Yg kritis)
Rapat Tinjauan
EP 5 0 10 SPO Monitoring penyampaian hasil lab yg kritis; TL monitoring; Rapat-rapat monitoring pelaksanaan pelayanan lab Managemen
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.5. SKOR Maksimal (Selalu tersedia reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan sehari-hari; pastikan akurasi dan presisi hasil)
EP 1 0 10 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 0 10 SK tentang batas buffer stock untuk melakukan order (Agar reagensia selalu tersedia)
EP 3 0 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 0 10 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia; Bukti evaluasi dan TL
EP 5 0 10 SOP pelabelan (Secara lengkap dan akurat)
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.6. SKOR Maksimal (Nilai normal dan rentang nilai interpretasi hasil lab, ditetapkan)
EP 1 0 10 SK rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab (Memuat rentang nilai rujukan)
EP 3 0 10 Form laporan hasil pemeriksaan lab (Memuat rentang nilai rujukanuntuk pemeriksaan oleh laboratorium luar)
EP 4 0 10 SOP evaluasiterhadap rentang nilai;Hasil evaluasi dan TL (Revisi berkala) Audit internal
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.7. SKOR Maksimal (Pengendalian Mutu untuk setiap pemeriksaan laboratorium)
EP 1 0 10 SK dan SOP Pengendalian Mutu lab (Mutu pelayanan lab)
EP 2 0 10 SOP kalibrasi dan Validasi instrumen (Tepat waktu & oleh pihak yg kompeten)
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi (Masih berlaku validasinya)
EP 4 0 10 SOP Perbaikan peralatan lab (Bila ditemukan penyimpangan); Bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 0 10 SK tentang PME (Pemantapan Mutu Eksternal pelayanan lab oleh pihak yg kompeten); Hasil PME
EP 6 0 10 SOP Rujukan lab (Memuat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila dilakukan pemeriksaan lab. Luar)
EP 7 0 10 SOP PMI dan PME Pelayanan lab.; Bukti pelaksanaan PMI & PME (Pemantapan Mutu Internal /Eksternal)
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
8.1.8. SKOR Maksimal (Program Safety/Keselamatan)
EP 1 0 10 Kerangka Acua program keselamatan/keamanan laboratorium; Bukti pelaksanaan program
EP 2 0 10 Kerangka Acuan = Ep1 ; selaras dengan ;Panduan program keselamatan pasien di PKM
EP 3 0 10 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden; Bukti laporan 1x/thn dan setiap ada
EP 4 0 10 SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya insiden
EP 5 0 10 SOP penerapan manajemen risiko lab; Bukti pelaksanaan : identifikasi risiko, analisis, & TL risiko
EP 6 0 10 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja; Bukti pelaksanaan orientasi
EP 7 0 10 SOP pelatihan dan pendidikan u/ prosedur baru,penggunaan bahan berbahaya yg baru, peralatan yg baru; Bukti pelaksanaan pelatihan
Jumlah 0 70 0.00%
B PELAYANAN OBAT
KRITERIA SKOR (Jenis dan jumlah obat tersedia dalam jumlah yang memadai) Pedoman Pelayanan
8.2.1. SKOR Maksimal obat
EP 1 0 10 SOP penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 0 10 SOP penyediaan dan penggunaan obat/SPO Pelayanan obat Ep= 8.2.2 Ep 5,Ep 8
EP 3 0 10 SK penanggung jawab pelayanan obat Ep= 8.2.2 Ep 1
EP 4 0 10 SK dan SPO penyediaan obat (Memuat /menjamin ketersediaan obat)/SPO pemesanan,penyediaan obat Ep= 8.2.2
EP 5 0 10 SK tentang pelayanan obat 24 jam (7 hari dalam seminggu dan 24 jam pada PKM dgn pelayanan gawat darurat)
EP 6 0 10 Formularium obat (Daftar semua obat yg ada di stock atau sudah tersedia, dari sumber luar) Yg Harus tersedia
EP 7 0 10 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium; Hasil evaluasi dan TL
EP 8 0 10 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium ;Hasil evaluasi dan TL
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
8.2.2. SKOR Maksimal (Peresepan, pemesanan,pengelolaan obat dipandu prosedur yang efektif)
EP 1 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep (Dr,Drg, Petugas tambahan yg diizinkan jk emergensi)
EP 2 0 10 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat = SK penanggung jawab pelayanan obat Ep=8.2.1. Ep 3
EP 3 0 10 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi wewenang menyediakan obat (Bila tdk ada petugas yg kompeten)
EP 4 0 10 SK dan SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
EP 5 0 10 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa; Pelaksanaan FIFO & FEFO, Kartu stock/kendali
EP 6 0 10 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota secara teratur
EP 7 0 10 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika (Siapa yang berhak menulis resep tsb)
EP 8 0 10 SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
EP 9 0 10 SOP Pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika; Pedoman penggunaan Psikotropika & Narkotika
Jumlah 0 90 0.00%
KRITERIA SKOR
8.2.3. SKOR Maksimal (Kebersihan & Keamanan penyimpanan,penyiapan,penyampaian obat; Penatalaksanaan obat kadaluwarsa/rusak)
EP 1 0 10 SOP Penyimpanan obat (Memuat persyaratan penyimpanan obat)
EP 2 0 10 Petugas farmasi ditelusur cara menyimpan obat
EP 3 0 10 SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan (Label : Nama, dosis,cara pemakaian obat, dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 0 10 SOP pemberian informasi penggunaan obat (Memuat Info dgn bahasa yang dimengerti pasien/keluarga pasien)
EP 5 0 10 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 0 10 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
EP 7 0 10 SK dan SOP penanganan obat yg kadaluwarsa/rusak
EP 8 0 10 Petugas farmasi ditelusur cara pengelolaan obat kadaluwarsa/ rusak
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
8.2.4. SKOR Maksimal (Rekam medis berisi Efek samping akibat pemberian obat dan riwayat alergi)
EP 1 0 10 SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10 Rekam Medis ( Memuat pendokumentasien efek samping obat)
EP 3 0 10 SOP Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD (Termasuk kesalahan pemberian obat) KTD = Kejadian yg
Tidak Diharapkan
KTD = Kejadian yg
EP 4 0 10 SOP Tindak Lanjut efek samping obat dan KTD Tidak Diharapkan
Jumlah 0 40 0.00% KTD ≈ Eefek Samping
KRITERIA SKOR SK Pelaporan Kesalahan

8.2.5. SKOR Maksimal (Kesalahan obat / medication eror dilaporkan) Pemberian Obat
EP 1 0 10 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 0 10 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC (Dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku) KNC= Kejadian Nyaris
EP 3 0 10 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan Cidera
EP 4 0 10 Laporan & bukti perbaikan (Perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat dari hasil laporan KNC/salah obat) KNC ≈ Near Miss
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.2.6. SKOR Maksimal (Obat Emergensi tersedia dan dimonitor dan aman bila disimpan di luar farmasi)
EP 1 0 10 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja; Daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 2 0 10 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ( Memuat disimpan,dijaga & dilindungi dr kehilangan/pencurian)
SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja (Diganti tepat waktu bila telah digunakan atau
EP 3 0 10 kadaluwarsa/rusak) ; Hasil monitoring dan TL
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA
8.3.1. SKOR
SKOR
Maksimal
C PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
8,3.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR D MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS SK Pelayanan informasi rekam

medik ; Pedoman pelayanan
8.4.1. SKOR Maksimal (Kode klarifikasi diagnostik, kode prosedur, simbol, dan istilah semuanya dibakukan) rekam medik
EP 1 0 10 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan terminologi yg digunakan; Klasifikasi Diagnosis
EP 2 0 10 Standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi di PKM (Minimal 10 besar penyakit); Klasifikasi Diagnosis
EP 3 0 10 Pembakuan singkatan yang digunakan ; Standar pelayanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR Kerahasiaan informasi pasien
8.4.2. SKOR Maksimal (Akses informasi; Petugas memiliki akses informasi sesuai kebutuhan dan tanggung-jawab pekerjaan) itu penting
EP 1 0 10 SK dan SPO tentang akses terhadap rekam medis / SPO pelayanan rekam medis
EP 2 0 10 Petugas rekam medis ditelusur (Ttg akses petugas terhdp rekam medis dilaksanakan sesuai tugas & TJ)
EP 3 0 10 Petugas rekam medis ditelusur (Ttg akses petugas terhdp rekam medis dilaksanakan sesuai kebijakan & Prosedur)
EP 4 0 10 Kapus ditelusur (Ttg pertimbangan pemberian hak akses apakah mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan informasi)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.4.3. SKOR Maksimal (Penyimpanan dan pemrosesan rekam medis dipandu oleh sistem)
EP 1 0 10 SK Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 0 10 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis (Agar dpt ditemukan tepat waktu)
EP 3 0 10 SK dan SPO Penyimpanan rekam medis (Disertai kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR (Kerahasiaan informasiyg memadai dalam rekam medis dijaga:

8.4.4. SKOR Maksimal Ttg identifikas pasien, dokumentasi prosedur kajian,masalah,kemajuan pasien dan hasil asuhan)
EP 1 0 10 SK tentang isi rekam medis (Memuat Diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontiniutas asuhan)
EP 2 0 10 SOP Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis; Bukti pelaksanaan penilaian, Hasil & TL Penilaian)
EP 3 0 10 SOP Kerahasiaan Rekam Medis
Jumlah 0 30 0.00%
MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

KRITERIA SKOR E (Rutin diperiksa, dipelihara & diperbaiki Lingkungan fisik PKM, instalasi listrik,air,ventilasi,gas, dan sistem Rencana ayau
8.5.1. SKOR Maksimal lain) perencanaan:
1. Rencana pengendalian
EP 1 0 10 SOP Pemantauan lingkungan fisik PKM; Jadwal pelaksanaan; Bukti pelaksanaan bahan & limbah berbahaya
2. Rencana jika terjadi

EP 2 0 10 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi (secara periodik: listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain); Bukti pemantauan & TL bencana /Disaster plan
3. Rencana jika terjadi
EP 3 0 10 SOP Jika terjadi kebakaran; Ketersediaan APAR; Pelatihan penggunaan APAR; Pelatihan kj terjd kebakaran kebakaran
4. Rencana pengamanan
EP 4 0 10 SK & SOP inspeksi , pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan lingkungan
EP 5 0 10 Petugas pemeliharaan lingkungan ditelusur tetang SPO = Ep 4
EP 6 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA SKOR (Bahan berbahaya perlu diinventarisasi , dikelolah, disimpan dan digunakan dgn benar; Limbah berbahaya
8.5.2. SKOR Maksimal dikendalikan/dibuang berdasarkan perencanaan yang memadai)
EP 1 0 10 SK dan SOP inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 0 10 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan bahan berbahaya ; Bukti pemantauan, dan TL
EP 4 0 10 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan limbah berbahaya ; Bukti pemantauan, dan TL
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR (Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
8.5.3. SKOR Maksimal kompeten)
EP 1 0 10 Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM
EP 2 0 10 SK Penanggung-jawab keamanan lingkungan PKM
Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM(Memuat perencanaan,pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
EP 3 0 10 pemantauan dan evaluasi)
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan TL
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR MANAJEMEN PERALATAN

8.6.1. SKOR Maksimal F (Peralatan ditempatkan dengan tepat di lingkungan pelayanan)
SK pengelolaan peralatan medis; SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (Tidak
EP 1 0 10 siap pakai), serta alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannnya
EP 2 0 10 SPO Sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti
EP 3 0 10 pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, TL pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan (Syarat ada petugas yg berkaitan dgn fisik, tehnis untuk mengoperasionalkan
EP 4 0 10 alat)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.6.2. SKOR Maksimal (Alat dikalibrasi dan dipelihara secara rutin)
EP 1 0 10 Daftar inventarisasi peralatan klinis di PKM
EP 2 0 10 SK Penaggung-jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi; Daftar peralatan yg harus dikalibrasi, dan bukti pelaksanann
EP 3 0 10 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yg digunakan
EP 4 0 10 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 0 10 SOP penggantian dan perbaikan alat yg rusak
Jumlah 0 50 0.00%
Sk kebijakan
KRITERIA SKOR G MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA pengelolaan SDM
8.7.1. SKOR Maksimal (Proses kredensial tenaga dilakukan untuk menilai & mengevaluasi kompetensi tenaga klinis) PKM . = Ep :
EP 1 0 10 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pel. Klinis 2.2.2 Ep 2
EP 2 0 10 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 2.3.4 Ep 1, 3,
2.3.5 Ep 1
SOP Kredensial (Prosedur kredensial : penilaian kompetensi petugas klinis, persyaratan sertifikasi, lisensi petugas klinis, 5.1.1 Ep 1
upaya peningkatan kompetensi) Untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis; Tim Kredensial; Bukti sertifikasi dan
EP 3 0 10 lisensi
EP 4 0 10 SOP Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi; Bukti pelaksanaan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.7.2. SKOR Maksimal (Kesesuaian antara pengetahuan & keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien)
EP 1 0 10 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis; Proses evaluasi; hasil evaluasi & TL
EP 2 0 10 Bukti analisis; Bukti TL
EP 3 0 10 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
8.7.3. SKOR Maksimal (Kesempatan mengembangkan ilmu dan keterampilan bagi tiap tenaga petugas)
EP 1 0 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 0 10 Bentuk-bentuk dukungan managemen dari PKM u/ pendidikan dan pelatihan tsb
EP 3 0 10 SOP evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan dari petugas di PKM; Bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 0 10 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.7.4. SKOR Maksimal (Wewenang tenaga secara profesional dalam pelaksanaan asuhan)
EP 1 0 10 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan; Bukti pemberian
EP 2 0 10 kewenangan khusus pada petugas
EP 3 0 10 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus; Bukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis; Bukti evaluasi dan
EP 4 0 10 TL
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 172
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesma
s :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
REKOMENDASI
KRITERIA SKOR A TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

(Peran aktif tenaga klinis dalam peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien) SK kebijakan mutu dan
9.1.1. SKOR Maksimal keselamatan pasien
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien; Pedoman keselamatan pasien
EP 1 0 10 (Rumah Sakit)
SK indikator dan standar kinerja( Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di PKM menurut kriteria PKM
EP 2 0 10 berdasarkan ketersediaan sumber daya dan standar pencapaian Ep= 7.6.4 Ep 1
EP 3 0 10 Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala pencapaian indikator mutu klinis
EP 4 0 10 Bukti monitoring; Bukti evaluasi; Bukti analisis; Bukti TL MUTU KLINIS KTD= Kejadian Tidak diharapkan
EP 5 0 10 Bukti identifikasi,dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC KTC = Kejadian Tidak Cidera
EP 6 0 10 SK dan SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan Risiko dalam pelayanan klinis KPC = Kondisi Potensial Cidera
EP 7 0 10 Bukti analisis dan TL jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC KNC = Kejadian Nyaris Cidera
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis; Panduan Manajemen risiko klinis ; Bukti identifikasi risiko, analisis dan TL
EP 8 0 10 risiko pelayanan klinis (Minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun)
EP 9 0 10 Bukti n upaya meminimalkan risiko
EP 10 0 10 Kerangka Acuan perencanaan program keselamatan pasien; Bukti pelaksanaan; bukti evaluasi, dan TL
Jumlah 0 100 0.00%
KRITERIA SKOR
9.1.2. SKOR Maksimal (Peran tenaga klinis dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan)
EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis; dan TL
EP 2 0 10 Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan oleh semua petugas
SK dan SPO penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya (Tenaga klinis terlibat dalam
EP 3 0 10 menyusun indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan ide-ide perbaikan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
9.1.3. SKOR Maksimal (Disediakan sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; Upaya peningkatannya)
EP 1 0 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya)
EP 2 0 10 Kerangka Acuan Perencanaan program peningkatan mutu mutu klinis & keselamatan pasien; Bukti pelaksanaan, evaluasi & TL
EP 3 0 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien ; Bukti pelaksanaan; Bukti monitoring; Bukti evaluasi & TL)
Jumlah 0 30 0.00%
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS Rencana peningkatan mutu

KRITERIA SKOR
B (Identifikasi dan pemahaman Fungsi dan proses layanan klinis yg utama & diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
9.2.1. SKOR Maksimal layanan klinis dan menjamin keselamatan) pasien
EP 1 0 10 Bukti penetapan (hasil identifikasi) fungsi & proses pelayanan yg prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yg jelas
Mis kriteia : High risk, high volume,high cost,
EP 2 0 10 Dokumentasi penggalangan komitmen, & sosialisasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara periodik kecenderungan bermasalah, berdasar
penyakit /kelompok sasaran /program
EP 3 0 10 Tiap tenaga klinis dan manajemen paham pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dlm layanan klinis prioritas, dll
EP 4 0 10 Bukti keterlibatan Kapus & tenaga klinis dalam penetapan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Daftar hadir rapat tinjauan manajemen
EP 5 0 10 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas; Bukti keterlibatan Kapus & Tenaga klinis dlm penyusunan rencana
EP 6 0 10 Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana; Bukti monitoring pelaksanaan
EP 7 0 10 Bukti evaluasi dan TL pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
9.2.2. SKOR Maksimal (Pembakuan standar layanan klinis sesuai acuan yg jelas)
SK tentang standar dan SOP layanan klinis (Disusun dan dibakukan berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan); Bukti
EP 1 0 10 monitoring pelaksanaan standar dan SOP; Hasil monitoring dan TL Ep = 7.6.1 Ep 1
SOP pelayanan klinis (Memuat Standar disusun berdasarkan acuan yang jelas & bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini yg terbaik (The best available evidence); Acuan penyusunan standar dan SPO layanan klinis
EP 2 0 10
SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis ; Acuan yang digunakan
EP 3 0 10 menyusun standar dan SOP layanan klinis
EP 4 0 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (Petugas Memahami prosedur dalam menyusun prosedur yanis)
EP 5 0 10 Dokumen SOP layanan klinis di PKM
Jumlah 0 50 0.00%
C PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA SKOR (Instrumen-instrumen yg efektif untuk mengukur mutu yanis dan sasaran keselamatan pasien)
EP 1 0 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis (Yang telah disepakati bersama)
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien (Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko
EP 2 0 10 infeksi di PKM, dan tidak terjadinya pasien jatuh)
Bukti pengukuran mutu layanan klinis (Mutu yanis mencakup : Aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotik, dan pengendalian infeksi nosokomial); Bukti monitoring & TL; Panduan : (1) Pedoman
pemeriksaan fisik dan diagnostik,(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
EP 3 0 10 Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
EP 4 0 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien; Bukti monitoring dan TL pengukuran mutu yanis
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
9.3.2. SKOR Maksimal (Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat)
EP 1 0 10 Penetapan target (Batasan) yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yg dipilih SK
EP 2 0 10 Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di PKM (Berdasarkan pertimbangan pencapaian mutu klinis sebelumnya)
EP 3 0 10 Bukti keterlibatan tenaga pemberi pelayanan klinis dalam pencapaian mtu untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
9.3.3. SKOR Maksimal (Kumpul & kelolah dgn efektif data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien)
EP 1 0 10 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis data; Penyusunan strategi (Langkah-langkah perbaikan) dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 3 0 10 keselamatan pasien)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR D PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien berfungsi baik/ program kerjanya jelas)
(Tim
SK semua pihak yg terlibat dalam upaya peningkatan mutu yanis & keselamatan pasien; Uraian tugas berdasar peran
EP 1 0 10 masing-masing dalam tim
EP 2 0 10 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Uraian tugas; Program kerja
EP 3 0 10 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 0 10 Rencana dan program tim; Bukti pelaksanaan; Program kerja; monev
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
9.4.2. SKOR Maksimal (Susun dan laksanakan rencana peningkatan mutu yanis berdasarkan hasil evaluasi)
EP 1 0 10 Laporan data hasil monitiring mutu yanis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 0 10 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring (Menetapkan masalah mutu yanis dan keselamatan pasien)
EP 3 0 10 Dilakukan analisis masalah dan hambatan peningkatan mutu yanis & keselamatan pasien
EP 4 0 10 Rencana program perbaikan mutu yanis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu yanis dan keselamatan pasien (Mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan SK program peningkatan mutu
EP 5 0 10 ketersediaan sumber daya) klinis dan keselamatan pasien
EP 6 0 10 Ketetapan/SK penanggung-jawab pelaksanaan kegiatan yg direncanakan (Yg direncanakan Ep 5)
EP 7 0 10 SK petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 0 10 Bukti analisis dan TL pelaksanaan upaya peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien; Bukti monev;
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
9.4.3. SKOR Maksimal (Evaluasi dan dokumentasi upaya peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien)
Bukti pencatatan peningkatan mutu setelah pelaksanaan kegiatan pelayanan peningkatan mutu yanis dan keselamatan
EP 1 0 10 pasien
EP 2 0 10 Bukti evaluasi pelayanan dengan menggunakan indikator mutu yanis dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan yanis
EP 4 0 10 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR Untuk meningkatkan motivasi

9.4.4. SKOR Maksimal (Dikomunikasikan hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) pasien
EP 1 0 10 SOP Distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
Dokumen/ laporan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas kesehatan yang memberi pelayanan; Hasil evaluasi dan hasil kegiatan
peEP 2 0 10
EP 3 0 10 Hasil evaluasi dan TL pelaksanaan sosialisasi di Ep 2
EP 4 0 10 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu yanis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 58
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomati
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 590 0.00%
2 0 900 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1020 0.00%
6 0 550 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7720
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
No STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BAB VII EP
1 SOP Pendaftaran (Wajib); Petugas ditanya tahu/ tidak 7.1.1 Ep 1,3
SOP Pendaftaran= 7.1.1 ; Petugas kerjanya ramah, efisien, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 7.1.3 Ep 6
2 SPO Kepuasan Pelanggan, Form survei kepuasan (Membuat kotak saran, atau nomor sms survei kepuasan) 7.1.1 Ep 5
3 SPO identifikasi pasien (Keselamatan pasien/Identitas pasien tidak salah) 7.1.1 Ep 7
4 SPO Pelayanan Klinis , Dan ada Media informasi tentang pendaftaran 7.1.2 Ep 1
SPO Pelayanan Klinis (Internal); Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi (Eksternal, Cth Pedoman MTBs) 7.6.1 Ep 1
SPO Layanan klinis (Memuat Perawat wajib mengingatkan dokter jika : tindakan, lab,pemberian obat, berulang) 7.6.6 Ep 1
SPO Layanan klinis (Memuat /menjamin kesinambungan layanan klinis ) 7.6.6 Ep 2
5 SPO penyampaian informasi; Tersedia informasi lain (Tarif, Jenis Pelayanan, Rujukan, Ketersediaan T4 Tidur, dll) 7.1.2 Ep 3
6 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien ; Bukti penyampaian informasi 7.1.3 Ep 3
7 SOP Transfer Pasien (Dari Pendaftaran ke unit terkait); SOP Rapat antar unit kerja 7.1.3 Ep 7
8 SOP Alur pelayanan Pasien (Tahapan dan prosedur pelayananKlinis); Petugas dan pasien pendaftaran ditanya paham atau tidak 7.1.4 Ep 1,2
9 SPO pengkajian awal klinis (Anamnesis/alloanamnesis, Pemeriksaan fisis, Pemeriksaan penunjang, Kajian sosial) Beda tiap profesi 7.2.1 Ep 1
SPO pengkajian awal klinis( Informasi yang perlu diperoleh selama proses pengkajian & dicantumkan dalam rakam medis) Permenkes 269 tahun 2008 ttg
rekam medis 7.2.2 Ep 1,2
10 SOP pelayanan medis, Standar Profesi pelayanan medis, standar asuhan keperawatan (Sesuai SPO dan standar) 7.2.1 Ep 3
11 SPO asuhan keperawatan, Standar Profesi pelayanan medis, standar asuhan keperawatan (Sesuai SPO dan standar) 7.2.1 Ep 3
12 SPO Triase (Identifikasi pasien dgn kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi), Pedoman Triase 7.2.3 Ep 1
13 SPO Rujukan Pasien emergensi (Stabilisasi pasien, dan kesiapan tempat rujukan untuk menerima) 7.2.3 Ep 4
14 SPO pendelegasian wewenang (Bila petugas tidak sesuai wewenang) Oleh dokter dan perawat 7.3.1 Ep 3
15 SPO pemeliharaan peralatan; Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2 Ep 2
16 SPO sterilisasi peralatan 7.3.2 Ep 2
17 SPO pemeliharaan sarana (Gedung) ; Jadwal Pelaksanaan ; (SPO sterilisasi peralatan juga) 7.3.2 Ep 3
18 SPO Rencana Asuhan ; Cat : Asuhan = layanan klinis 7.4.1 Ep 1
19 SPO Rencana Asuhan Terpadu (Jika parlu tim) Cat : Asuhan = layanan klinis 7.4.1 Ep 1
20 SPO audit Klinis = (Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dan atau rencana terapi/rencana asuhan dgn kebijakan dan prosedur) 7.4.1 Ep 3
21 SPO layanan terpadu (Tujuan, pendidikan kesehatan pd pasien/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya, TJ tiap anggota tim 7.4.3 Ep 1
SPO layanan terpadu ( jadwal kegiatan, ) 7.4.3 Ep 2
SPO layanan terpadu ( Efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia/petugas yang ada ) 7.4.3 Ep 3
22 SPO penyusunan layanan terpadu (Identifikasi risiko dalam layanan) 7.4.3 Ep 4
23 SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan 7.4.3 Ep 5
24 SPO pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3 Ep 7 7.8.1 Ep 1
25 SPO informed Consent (Pasien/keluarga ditanya sudah dapat informasi tentang tindakan medis atau pengobatab yang berisiko/blm sebelum tindakan) 7.4.4 Ep 1,3 7.8.1 Ep 1
26 SPO evaluasi informed consent; hasil evaluasi; TL 7.4.4 Ep 5
27 SOP Rujukan (Prosedur rujukan, dan jejaring fasilitas rujukan) 7.5.1 Ep 1

SOP Rujukan (Berdasarkan kebutuhan pasien untuk kelangsungan pelayanan) 7.5.1 Ep 2
SOP Rujukan (Komunikasi dengan faskes rujukan u/ memastikan kesiapan mereka menerima rujukan) 7.5.1 Ep 4
SOP Rujukan (Dilakukan pemberian informasi tentang rujukan pada pasiem) 7.5.2 Ep 1
SOP Rujukan (Berisi alasan rujukan, sarana tujuan eujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan) 7.5.2 Ep 2
SOP Rujukan (Resume klinis pasien dikirim ke faskes rujukan) 7.5.3 Ep 1
SOP Rujukan (Memuat kewajiban dan proses monitoring pasien selama dalam rujukan) 7.5.4 Ep 1
SOP Transportasi rujukan (Memuat pilihan pasien ttg transportasi, petugas kompeten pendamping, sarana medis dan keluarga yg mendampingi) 7.10.3 Ep 1
SOP Rujukan (Memuat informasi alternatif sarana tujuan rujukan, peluang pasien memilih tujuan sarana rujukan) 7.10.3 Ep 2
SOP Rujukan (Memuat kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk) 7.10.3 Ep 3
SOP Rujukan (Memuat persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga pasien); Form persetujuan rujukan 7.10.3 Ep 4
28 SOP Persiapan pasien rujukan 7.5.1 Ep 3
29 SPO penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 Ep 2
30 SPO penanganan pasien beresiko tinggi 7.6.2 Ep 3
31 SPO PPI/ Kewaspadaan Universal inf. Nosokomial (Internal); Panduan kewaspadaan universal 7.6.2 Ep 5
32 SPO Penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena 7.6.3 Ep 1
33 SPO Identifikasi keluhan pasien/keluarga (Sesuai kebutuhan dan hak pasien selama asuhan) 7.6.5 Ep 1
34 SPO penanganan dan tindak lanjut keluhan pasien 7.6.5 Ep 2

SPO penolakan pasien untuk melanjutkan pengobatan 7.6.7 Ep 1
35 SPO Pemberian Anestesi lokal dan sedasi di PKM 7.7.1 Ep 3
36 SPO Tindakan pembedahan (Memuat rencana asuhan bedah minor berdasarkan hasil kajian) 7.7.2 EP 2
SPO Tindakan pembedahan (Memuat menjelaskan risiko,manfaat,komplikasi potensial,dan alternatif pd pasien) 7.7.2 EP 3
SPO Tindakan pembedahan (Betul dilaksanakan sesuai prosedur) 7.7.2 EP 5
SPO Tindakan pembedahan (Memuat monitoring status fisiologi pasien terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan ditulis dalam rekam
medis) 7.7.2 EP 7
37 SOP Pemesanan,penyiapan,distribusi & pemberian makanan pd pasien rawat inap (Agar tersedia secara reguler) 7.9.1 Ep 1
SOP = Ep 1 (Memuat telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap dan dicatat) 7.9.1 Ep 2
SOP = Ep 1 (Memuat pesanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien) 7.9.1 Ep 3
38 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan mknan (Pembatasan diet, makanan yg dilarang, umur,dll) 7.9.1 Ep 5
39 SOP penyiapan dan distribusi makanan (Memuat Penyiapan tercermin upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan) 7.9.2 Ep 1
SOP penyiapan dan distribusi makanan (Memuat Penyimpanan tercermin upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan) 7.9.2 Ep 2
40 SOP Asuhan gizi (Memuat adanya kajian awal berada pada risiko nutrisi) 7.9.3 Ep 1
SOP Asuhan gizi (Memuat kerjasama/komunikasi & koordinasi rencana dan monitor asuhan gizi) Antara : 7.9.3 Ep 2
41 SOP Pemulangan dan tindak lanjut pasien 7.10.1 Ep 1

SOP Pemulangan (Memuat pemberian informasi yg dibutuhkan mengenai TL pemulangan kepada pasien/keluarga) 7.10.2 Ep 1
42 SOP alternatif Penanganan Pasien yg perlu rujukan tapi tidak mungkin dilakukan 7.10.1 Ep 5
43 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi TL pemulangan pasien; Bukti evaluasi dan Tindak Lanjut 7.10.2 Ep 3
pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat
an an an an an an an an an an an an an
pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat
an an an an an an an an an an an an an an an an an an
pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat pengobat
an an an an an an an an an an an an an an an an an
No STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BAB VIII EP
1 SOP Pemeriksaan lab. 8.1.1 Ep 1 8.1.2 Ep 2
2 SOP permintaan pemeriksaan lab 8.1.2 Ep 1
3 SOP penerimaan spesimen 8.1.2 Ep 1
4 SOP pengambilan dan penyimpanan spesimen 8.1.2 Ep 1
5 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab; Hasil pemantauan; TL pemantauan 8.1.2 Ep 3
6 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab; Hasil evaluasi & TL 8.1.2 Ep 4 Belah
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/ gawat darurat; Hasil pemantauan 8.1.3 Ep 2 ketupat
7 SPO pelayanan lab.di luar jam kerja (Wajib untu rawat inap) 8.1.2 Ep 5
8 SPO pemeriksaan lab. Yg beresiko tinggi (Spesimen sputum, darah, dlll) 8.1.2 Ep 6
9 SPO kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas 8.1.2 Ep 7
10 SPO penggunaan APD 8.1.2 Ep 8
11 SPO pemantauan penggunaan APD 8.1.2 Ep 8
12 SPO pengelolaan B3 (Bahan berbahaya dan beracun) 8.1.2 Ep 9
13 SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab. 8.1.2 Ep 9

SPO pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan lab (Pemantauan dan TL) 8.1.2 Ep 11
14 SPO pengelolaan regen (Penerimaan, penyimpanan, distribusi dan penggunaan, pelabelan) 8.1.2 Ep 10
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1.5 Ep 3
SOP pelabelan (Secara lengkap dan akurat) 8.1.5 Ep 5
15 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/ gawat darurat; Hasil pemantauan 8.1.3 Ep 2
16 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat metode kolaboratif dlm penyampaian hasil), Rekam medis 8.1.4 Ep 1
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes) 8.1.4 Ep 2
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis (Memuat oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan), Rekam medis 8.1.4 Ep 3
17 SPO Monitoring penyampaian hasil lab yg kritis; TL monitoring; Rapat-rapat monitoring pelaksanaan pelayanan lab 8.1.4 Ep 5
18 SOP evaluasi terhadap rentang nilai;Hasil evaluasi dan TL (Revisi berkala) 8.1.6 Ep 4
19 SOP Pengendalian Mutu lab (Mutu pelayanan lab) 8.1.7 Ep 1
20 SOP Perbaikan peralatan lab (Bila ditemukan penyimpangan); Bukti pelaksanaan perbaikan 8.1.7 Ep 1
21 SOP Rujukan lab (Memuat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila dilakukan pemeriksaan lab. Luar) 8.1.7 Ep 6
22 SOP PMI dan PME Pelayanan lab.; Bukti pelaksanaan PMI & PME (Pemantapan Mutu Internal /Eksternal) 8.1.7 Ep 7
23 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden; Bukti laporan (1 X / Tahun) 8.1.8 Ep 3
24 SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 Ep 4
25 SOP penerapan manajemen risiko lab; Bukti pelaksanaan : identifikasi risiko, analisis, & TL risiko 8.1.8 Ep 5
26 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja; Bukti pelaksanaan orientasi 8.1.8 Ep 5
27 SOP pelatihan dan pendidikan u/ prosedur baru,penggunaan bahan berbahaya yg baru, peralatan yg baru; Bukti pelaksanaan pelatihan 8.1.8 Ep 7
PELAYANAN OBAT
28 SOP penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat/ SOP Pelayanan Obat 8.2.1 Ep 1,2 Baca Poko Pikiran
29 SPO penyediaan obat (Memuat /menjamin ketersediaan obat)/SPO pemesanan,penyediaan obat 8.2.1 Ep 4 Baca Pokok Pikiran
30 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium; Hasil evaluasi dan TL 8.2.1 Ep 7
31 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium ;Hasil evaluasi dan TL 8.2.1 Ep 8
32 SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat 8.2.2 Ep 4 Baca Pokok Pikiran
33 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa; Pelaksanaan FIFO & FEFO, Kartu stock/kendali 8.2.2 Ep 5
34 SOP peresepan psikotropika dan narkotika (Siapa yang berhak menulis resep tsb) 8.2.2 Ep 7
35 SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2 Ep 8
36 SOP Pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika; Pedoman penggunaan Psikotropika & Narkotika 8.2.2 Ep 9
37 SOP Penyimpanan obat (Memuat persyaratan penyimpanan obat) 8.2.3 Ep 1
38 SOP Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan (Label : Nama, dosis,cara pemakaian obat, dan frekuensi penggunaannya) 8.2.3 Ep 3
39 SOP pemberian informasi penggunaan obat (Memuat Info dgn bahasa yang dimengerti pasien/keluarga pasien) 8.2.3 Ep 4
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 8.2.3 Ep 5
40 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah 8.2.3 Ep 6
41 SOP penanganan obat yg kadaluwarsa/rusak 8.2.3 Ep 7
42 SOP pelaporan efek samping obat 8.2.4 Ep 1
43 SOP Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD (Termasuk kesalahan pemberian obat) 8.2.4 Ep 3
44 SOP Tindak Lanjut efek samping obat dan KTD 8.2.4 Ep 4

45 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5 Ep 1
46 SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja; Daftar obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 Ep 1
47 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan ( Memuat disimpan,dijaga & dilindungi dr kehilangan/pencurian) 8.2.6 Ep 2
SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja (Diganti tepat waktu bila telah digunakan atau kadaluwarsa/rusak) ; Hasil
48 monitoring dan TL 8.2.6 Ep 3
REKAM MEDIS
49 SPO tentang akses terhadap rekam medis / SPO pelayanan rekam medis 8.4.2 Ep 1 Elsi
50 SPO Penyimpanan rekam medis (Disertai kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku) 8.4.3 Ep 3 ELSI
51 SOP Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis; Bukti pelaksanaan penilaian, Hasil & TL Penilaian) 8.4.4 Ep 2 ELSI
52 SOP Kerahasiaan Rekam Medis 8.4.4 Ep 3 ELSI
KEAMANAN LINGKUNGAN
53 SOP Pemantauan lingkungan fisik PKM; Jadwal pelaksanaan; Bukti pelaksanaan 8.5.1 Ep 1
54 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi (secara periodik: listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain); Bukti pemantauan & TL 8.5.1 Ep 2
55 SOP Jika terjadi kebakaran; Ketersediaan APAR; Pelatihan penggunaan APAR; Pelatihan kj terjd kebakaran 8.5.1 Ep 3
56 SOP inspeksi , pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 Ep 4,5
57 SOP inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 8.5.2 Ep 1
58 SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 Ep 2

59 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan bahan berbahaya ; Bukti pemantauan, dan TL 8.5.2 Ep 3
60 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & prosedur penanganan limbah berbahaya ; Bukti pemantauan, dan TL 8.5.2 Ep 4
PERALATAN
SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
61 (Tidak siap pakai), serta alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannnya 8.6.1 Ep 1
62 SPO Sterilisasi 8.6.1 Ep 2
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
63 pemantauan, hasil pemantauan, TL pemantauan 8.6.1 Ep 3
64 SOP tentang penanganan bantuan peralatan (Syarat ada petugas yg berkaitan dgn fisik, tehnis untuk mengoperasionalkan alat) 8.6.1 Ep 4
65 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yg digunakan 8.6.2 Ep 3
66 SOP penggantian dan perbaikan alat yg rusak 8.6.2 Ep 5
SUMBER DAYA MANUSIA
67 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 8.7.1 Ep 2
SOP Kredensial (Prosedur kredensial : penilaian kompetensi petugas klinis, persyaratan sertifikasi, lisensi petugas klinis, upaya
68 peningkatan kompetensi) Untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis; Tim Kredensial; Bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1 Ep 3
69 SOP Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi; Bukti pelaksanaan 8.7.1 Ep 4
70 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis; Proses evaluasi; hasil evaluasi & TL 8.7.2 Ep 1
71 SOP evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan dari petugas di PKM; Bukti pelaksanaan evaluasi 8.7.3 Ep 3
72 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis; Bukti evaluasi dan TL 8.7.4 Ep 4
NO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL BAB IX EP
1 SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan Risiko dalam pelayanan klinis 9.1.1 Ep 6
SPO penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya (Tenaga klinis terlibat dalam
2 menyusun indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan ide-ide perbaikan) 9.1.2 Ep 3
SOP layanan klinis (Disusun dan dibakukan berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan); Bukti monitoring pelaksanaan
3 standar dan SOP; Hasil monitoring dan TL 9.2.2 Ep 1
SOP pelayanan klinis (Memuat Standar disusun berdasarkan acuan yang jelas & bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini yg terbaik (The best available evidence); Acuan penyusunan standar dan SPO layanan klinis
4 9.2.2 Ep 2
5 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (Petugas Memahami prosedur dalam menyusun prosedur yanis) 9.2.2 Ep 4
6 SOP Distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 9.4.4 Ep 1
NO SK EP
1 SK Kebijakan Tahapan Pelayanan Klinis (Pendaftaran, Kajian, Perencanaan, Asuhan, Pengulangan Yang tidak perlu, dst) 7.1.-7.4.1
SK Kebijakan Rujukan 7.1
2 Kebijakan Rencana Asuhan ; SPO Rencana Asuhan Terpadu (Jika parlu tim) Cat : Asuhan = layanan klinis 7.1.4 Ep 1
3 SK Hak dan kewajiban pasien (Di dlmnya ada : Hak memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan) 7.4.2 Ep 4
4 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2 Ep 2
5 Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi 7.6.2 Ep 3
6 SK Penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena 7.6.3 p 1
7 SK Indikator dan Standar Kinerja = 1.3.2 Ep 3; 3.1.6 Ep 1 ; 9.1.1 Ep 2 (Kualitataif dan Kuantitatif) 7.6.4
SK yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua tindakan dan pengobatan pasien, dan kewajiban perawat
8 meningatkan dokter bila terjadi pengulangan yg tidak perlu 7.6.6
9 SK Layanan klinis (Memuat Perawat wajib mengingatkan dokter jika : tindakan, lab,pemberian obat, berulang) 7.6.6 Ep 1
SK Layanan klinis (Memuat /menjamin kesinambungan layanan klinis ) 7.6.6 Ep 2
10 SK Hak dan kewajiban pasien (SK Memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan) 7.6.7 Ep 1
11 SK Jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di PKM 7.7.1 Ep 1
12 SK Tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang melakukan sedasi 7.7.1 Ep 2
13 SK Kebijakan Rujukan = 7.5.2
14 SK Tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien (Dokter, perawat) 7.10. 1 Ep 2
BAB VIII
15 SK tentang jenis pemeriksaan lab. Yang tersedia di PKM; Brosur pelayanan Lab; Panduan pemeriksaan lab 8.1.1 Ep 1
16 SK Pelayanan Lab 8.1.2
17 SK pelayanan lab.di luar jam kerja (Wajib untu rawat inap) 8.1.2 Ep 5
18 SK ttg waktu pemantauan waktu penyampaian hasil lab; 8.1.3 Ep 1
19 SK ttg waktu pemantauan waktu penyampaian hasil lab untuk pasien urgen (Cito) 8.1.3 Ep 1
20 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 8.1.5 Ep 1
21 SK tentang batas buffer stock untuk melakukan order (Agar reagensia selalu tersedia) 8.1.5 Ep 2
22 SK rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab 8.1.6 Ep 1
23 SK Pengendalian Mutu lab (Mutu pelayanan lab) 8.1.7 Ep 1
24 SK tentang PME (Pemantapan Mutu Eksternal pelayanan lab oleh pihak yg kompeten); Hasil PME 8.1.7 Ep 5
25 SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 8.1.8 Ep 4
26 SK penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1 Ep 3
27 SK penyediaan obat (Memuat /menjamin ketersediaan obat)/SPO pemesanan,penyediaan obat 8.2.1 Ep 4
28 SK tentang pelayanan obat 24 jam (7 hari dalam seminggu dan 24 jam pada PKM dgn pelayanan gawat darurat) 8.2.1 Ep 5
29 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep (Dr,Drg, Petugas tambahan yg diizinkan jk emergensi) 8.2.2 Ep 1
30 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat = SK penanggung jawab pelayanan obat 8.2.2 Ep 2
31 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi wewenang menyediakan obat (Bila tdk ada petugas yg kompeten) 8.2.2 Ep 3
32 SK peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat 8.2.2 Ep 4
33 SK psikotropika dan narkotika (Siapa yang berhak menulis resep tsb) 8.2.2 Ep 7
34 SK penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2 Ep 8
35 SK penanganan obat yg kadaluwarsa/rusak 8.2.3 Ep 7
36 SK Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat 8.2.5
37 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 8.2.5 Ep 3
38 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja; Daftar obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6 Ep 1
39 SK Pelayanan informasi rekam medik ; Pedoman pelayanan rekam medik 8.4.1
40 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnostik dan terminologi yg digunakan; Klasifikasi Diagnosis 8.4.1 Ep 1
41 SK tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2 Ep 1
42 SK Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 8.4.3 Ep 1
43 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis (Agar dpt ditemukan tepat waktu) 8.4.3 Ep 2
44 SK Penyimpanan rekam medis (Disertai kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku) 8.4.3 Ep 3
45 SK tentang isi rekam medis (Memuat Diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontiniutas asuhan) 8.4.4 Ep 1
46 SK inspeksi , pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1 Ep 4

47 SK inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 8.5.2 Ep 1
48 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 8.5.2 Ep 2
49 SK Penanggung-jawab keamanan lingkungan PKM 8.5.3 Ep 2
SK pengelolaan peralatan medis; (memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (Tidak siap pakai), serta
50 alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannnya) 8.6.1 Ep 1
51 SK Penaggung-jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi; Daftar peralatan yg harus dikalibrasi, dan bukti pelaksanann 8.6.2 Ep 2
52 Sk kebijakan pengelolaan SDM PKM . = Ep 2.2.2 Ep 2 8.7.1
53 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 8.7.2 Ep 3
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan; Bukti pemberian kewenangan
54 khusus pada petugas 8.7.4 Ep 2
BAB IX
55 SK kebijakan mutu dan keselamatan pasien 9.1.1
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien; Pedoman keselamatan pasien (Rumah
56 Sakit) 9.1.1 Ep 1
SK indikator dan standar kinerja( Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di PKM menurut kriteria PKM berdasarkan
57 ketersediaan sumber daya dan standar pencapaian 9.1.1 Ep 2 Ep = 7.6.4 Ep 1
58 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan Risiko dalam pelayanan klinis 9.1.1 Ep 6
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis; Panduan Manajemen risiko klinis ; Bukti identifikasi risiko, analisis dan TL risiko
59 pelayanan klinis (Minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun) 9.1.1 Ep 8
SKpenyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya (Tenaga klinis terlibat dalam menyusun indikator
60 untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan ide-ide perbaikan) 9.1.2 Ep 3
SK tentang standar dan SOP layanan klinis (Disusun dan dibakukan berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan); Bukti
61 monitoring pelaksanaan standar dan SOP; Hasil monitoring dan TL 9.2.2 Ep 1 Ep = 7.6.1 Ep 1
SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis ; Acuan yang digunakan
62 menyusun standar dan SOP layanan klinis 9.2.2 Ep 3
63 SK tentang indikator mutu layanan klinis (Yang telah disepakati bersama) 9.3.1 Ep 1
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien (Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadi kesalahan pemberian obat,
tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di PKM, dan tidak
64 terjadinya pasien jatuh) 9.3.1 Ep 2
65 Penetapan target (Batasan) yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien yg dipilih 9.3.2 Ep 1
SK semua pihak yg terlibat dalam upaya peningkatan mutu yanis & keselamatan pasien; Uraian tugas berdasar peran masing-masing
66 dalam tim 9.4.1 Ep 1
67 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien; Uraian tugas; Program kerja 9.4.1 Ep 2
68 9.4.2
SK program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
69 Ketetapan/SK penanggung-jawab pelaksanaan kegiatan yg direncanakan (Yg direncanakan Ep 5) 9.4.2 Ep 6
70 SK petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 9.4.2 Ep 7

NO KERANGKA ACUAN EP
1 Kerangka Acuan Program pelatihan Gawat Darurat (Triase), dan bukti pelaksanaan 7.2.3 Ep 2
2 Kerangka Acua program keselamatan/keamanan laboratorium; Bukti pelaksanaan program 8.1.8 Ep 1 Lab
3 Kerangka Acuan perencanaan program keselamatan pasien; Bukti pelaksanaan; bukti evaluasi, dan TL 9.1.1 Ep 10 Nakes Medis
NO PEDOMAN EP
1 Panduan dan SPO PPI/ Kewaspadaan Universal inf. Nosokomial (Internal); Panduan kewaspadaan universal 7.6.2 Ep 5
Pedoman/panduan penyuluhan pada pasien ( Memuat info.penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek
2 etika di PKM, dan PHBS 7.8.1 Ep 2
3 Panduan penyuluhan pd pasien (Memuat perhatian pada kondisi sasaran mis , bagi yang buta huruf) 7.8.1 Ep 3
4 Pedoman : Pelayanan Laboratorium 8.1.1 Ratih
5 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia; Bukti evaluasi dan TL 8.1.5 Ep 4
6 Pedoman Pelayanan obat 8.2.1
7 Pedoman Manual Mutu Bab 9

No Rencana Ep
1 Rencana Layanan ada dalam rekam medis dengan tujuan yang jelas 7.4.2 Ep 2
2 Rencana layanan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 7.4.2 Ep 3
3 Rencana layanan terdokumentasi dalam rekam medis 7.4.3 Ep 6
4 Rencana atau perencanaan:

1. Rencana pengendalian bahan & limbah berbahaya
2. Rencana jika terjadi bencana /Disaster plan
3. Rencana jika terjadi kebakaran
4. Rencana pengamanan lingkungan
5 Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM 8.5.1 Ep 1
Rencana program keamanan lingkungan fisik PKM(Memuat perencanaan,pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
6 pemantauan dan evaluasi) 8.5.1 Ep 3
7 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya) 9.1.3 Ep 1
8 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien ; Bukti pelaksanaan; Bukti monitoring; Bukti evaluasi & TL) 9.1.3 Ep 3
9 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.2.1
10 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas; Bukti keterlibatan Kapus & Tenaga klinis dlm penyusunan rencana 9.2.1 p 5
11 Rencana dan program tim; Bukti pelaksanaan; Program kerja; monev 9.4.1 p 4
12 Rencana program perbaikan mutu yanis dan keselamatan pasien 9.4.2 p 4

Rencana program perbaikan mutu yanis dan keselamatan pasien (Mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
13 ketersediaan sumber daya) 9.4.2 p 5

Rekomendasi TOT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi TOT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.16, SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal