PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN

KOORDINASI LINTAS UPAYA DAN

LINTAS SEKTORAL
DAFTAR No. Dokumen :
No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS HERLINA SIMAK, SKM
KONDORAN NIP.196404011992032008

Unit :...
Nama Petugas :..
Tanggal Pelaksanaan : ..

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah penanggungjawab dan Apakah pelaksana upaya UKM mengadakan
pertemuan membicarakan hal- hal yang akan dibicarakan didalam pertemuan
lintas upaya atau lintas sektoral,?
2. Apakah penanggungjawab dan Apakah pelaksana upaya UKM menentukan
upaya atau lintas sektoral terkait yang akan diundang,?
3. Apakah penanggungjawab dan Apakah pelaksana upaya UKM menentukan
jadwa pertemuan,?
4. Apakah pelaksana upaya yang ditunjuk menginformasikan jadwal pertemuan
kepada upaya atau lintas sektoral terkait yang diundang?,
5. Apakah penanggungjawab atau Apakah pelaksana upaya lain atau lintas sektoral
yang terkait mencatat informasi jadwal pertemuan dalam buku cacatan upaya?
6. Apakah penanggungjawab upaya UKM membuka dan memimpin pertemuan?
7. Apakah penanggungjawab upaya UKM menunjuk Apakah pelaksana Gizi untuk
mencatat hal-hal yang dibicarakan dalam pertemuan?
8. Apakah penanggungjawab upaya UKM menyampaikan kegiatan-kegiatan yang
berkaitan dengan upaya UKM,?
9. Apakah penanggungjawab upaya UKM memberikan kesempatan kepada
peserta pertemuan/ Apakah penanggungjawab upaya lain/ yang mewakili untuk
memberikan tanggapan,?
10. Apakah penanggungjawab atau Apakah pelaksana upaya lain memberikan
tanggapan atau masukan,?
11. Apakah penanggungjawab dan Apakah pelaksana upaya UKM membahas
masukan yang diberikan oleh upaya lain?,
12. Apakah penanggungjawab upaya memimpin kesepakatan bersama dan
pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan wewenang masing-masing?,
13. Apakah pelaksana upaya UKM yang ditunjuk mencatat didalam notulen
pertemuan,?
14. Apakah pelaksana upaya UKM yang ditunjuk membacakan hasil pertemuan,?
15. Apakah penanggungjawab upaya UKM mentutup pertemuan?,
16. Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing dengan didokumentasikan pada buku/ kegiatan
individu.?
Jumlah

CR: %.

Pelaksana/ Ouditor

()