Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No.Telepon/Hp :

Setelah mendapat penjelasan mengenai peneletian dan paham akan apa

yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penilaian yang

berjudul :

“GAMBARAN KODISI GINGIVA PADA MASA KEHAMILAN DI

PUSKESMAS TAMALATE “

Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan

setuju menjadi subjek penelitian

Makassar,

Yang menyetujui,

Subjek penelitian

(……………………………)
LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Nama :

Alamat :

Umur :

INDEKS GINGIVA

GI

GIGI 16 36 41

21 24 44

SKOR GINGIVA = Jumlah skor gigi yang diperiksa

Jumlah gigi yang diperiksa (6)

Anda mungkin juga menyukai