(INFORMED CONSENT)
Nama :
Alamat :
No.Telepon/Hp :
berjudul :
PUSKESMAS TAMALATE “
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan
Makassar,
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(……………………………)
LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN
Nama :
Alamat :
Umur :
INDEKS GINGIVA
GI
GIGI 16 36 41
21 24 44