PORTOFOLIO

PPOK + SVT

Nama Lengkap : Tn. R

No. CM : 061079
Jenis Kelamin : Laki-
Tanggal Lahir : 16-02-1938 Umur :78 tahun
laki
Alamat : Jalan H.R.Arahman Gg.
No. Telepon :
Gunung Jati
Pekerjaan : - Status: Duda
Pendidikan : - Jenis Suku : Agama : Islam

Tanggal Masuk: 30 November 2016 pk. 00.18 WIB

I. ANAMNESIS

Automentesis X Alloanamnese

Keluhan Utama
Sesak napas memberat sejak sekitar 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 10 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kadang
merasa sesak, sesak hilang timbul, muncul terutama jika beraktivitas berat.
Setiap kali merasa sesak pasien ke mantri dan/atau dokter praktik umum untuk
diberi suntikan. Menurut pasien dan keluarga tiap kali diberi suntikan sesak
menghilang. Semakin lama sesak semakin sering muncul dan terasa memberat.
Sekitar 1 tahun sebelum masuk rumah sakit keluhan sesak semakin sering
muncul disertai batuk berdahak, dahak berwarna putih. Sesak tidak dipengaruhi
waktu. Pasien tidur dengan 2-3 bantal. Riwayat bengkak di kedua kaki
disangkal.
Sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit sesak memberat disertai batuk
berdahak, sesak memberat saat beraktivitas ringan dan malam hari.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien jarang untuk check up ke dokter. Riwayat hipertensi, kolesterol
tinggi, sakit jantung, sakit paru, diabetes mellitus, alergi disangkal. Riwayat
berobat/dirawat di rumah sakit disangkal, namun sejak sekitar 10 tahun pasien
kadang merasakan sesak napas dan berobat ke mantri dan/atau dokter praktek
umum, sesak menghilang setelah pasien mendapat suntikan obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien dan keluarga menyangkal di keluarganya ada yang memiliki
gejala yang serupa dengan yang dideritanya sekarang ini. Riwayat darah tinggi,
kencing manis tidak diketahui.

Riwayat Kebiasaan Sosial Ekonomi

Pasien sudah tidak bekerja sejak sekitar 10 tahun. Kebiasaan merokok
sekitar 1 bungkus per hari.

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal dan Berikan Deskripsi
Umum : Abdomen :
Keadaan umum : compos mentis Nyeri ulu hati
Kulit : Alat kelamin :
Tidak ada keluhan Normal, tidak ada keluhan
Kepala dan leher: Ginjal dan saluran kencing :
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Mata: Hematologi:
Tidak ada keluhan Abnormal
Telinga: Endokrin/metabolik:
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Hidung: Muskuloskeletal :
Tidak ada keluhan Normal
 Mulut dan Tenggorokan: Sistem saraf:
Batuk berdahak Tidak ada keluhan
Pernapasan : Emosi :
Sesak napas Normal
Jantung : Vaskuler :
Berdebar-debar Pucat (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 30 Novemberr 2016

DISKRIPSI UMUM

Kesan Sakit Ringan Sedang X Berat

TANDA VITAL

KU Tampak Sakit Berat Sesak Berat

Compos mentis Deskripsi:

Kesadaran
GCS 15 Sadar
Nadi Frekuensi 160x/m Reguler, t/v: cukup

Tekanan darah 140/80 mmHg

Temperatur 36,5°C
Frekuensi: 32 x/menit, Deskripsi: Abdominal torakal
Pernafasan
kesan sesak berat
SPO2 98%

Kulit : ikterik (-), sianosis (-), dekubitus (-)

Kepala : bentuk tidak ada kelainan, simetris, dan nyeri tekan (-)
Mata : konjungtiva anemis(+), sklera ikterik(-), pupil isokor
 Telinga : sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : sekret (-/-), deviasi septum (-), epistaksis (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), distensi vena jugular (-),
deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), a.carotis dbn

Torak : bentuk dada normal (rasio AP : lateral = 2 : 1),

retraksi dinding dada (+), tanda trauma (-), tumor (-),
sikatriks (-), hematom (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat 2 jari medial LCS, ICS 5
- Palpasi : iktus kordis teraba di ICS5, 2 jari medial LCS, thrill (-)
- Perkusi : dalam batas normal (tidak ada pembesaran jantung)
- Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-Paru
Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi

Bentuk Simetris + + + +

Pergerakan Simetris + + + +

Palpasi

Pergerakan Simetris + + + +

ICS Simetris + + + +

Perkusi

Sonor Sonor Sonor Sonor

Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
 Auskultasi

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

+ + + +
Ronkhi + + + +
+ + + +

+ + + +
Wheezing + + + +
+ + + +

Abdomen
- Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), massa (-)
- Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium
hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae, lien tak teraba
- Perkusi : timpani, pekak hati (+), pekak beralih (-)
- Auskultasi : bising usus normal (4-6 x/menit)

Ekstremitas
- Inspeksi : Edema tungkai (-), sianosis (-), jari tabuh (-), CRT< 2”
- Palpasi : pitting edema (-), tumor (-), sikatriks (-), hematom (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Darah rutin
Hb : 13,1 g/dL (10-16 g/dl)
Ht : 39,9 % (37%-43%)
Leukosit : 11.900/µL (5.000-10.000/ul)
Trombosit : 210.000 /µL (150.000-400.000/ul)
Kimia darah
GDS : 155 mg/dl (70-150 mg/dl)
GDP : 119 mg/dl (70-100 mg/dl)
GD2PP : 109 mg/dl (100-150 mg/dl)
SGOT : 32,5 U/I (<50 u/l)
SGPT : 12,3 U/I (<50 u/l)
Ureum : 38,5 mg/dl (18-55 mg/dl)
Kreatinin : 2,39 mg/dl (0,7-1,3 mg/dl)
Asam Urat : 7,81 mg/dl (3,5-7,2 mg/dl)
Kolesterol : 121 mg/dl (0-200 mg/dl)
Trigliserida : 71 mg/dl (0-150 mg/dl)
HDL : 55,7 mg/dl (50,0-79,5 mg/dl)
LDL : 51,1 mg/dl (0-150 mg/dl)

Foto polos thorax

Corakan bronkovaskuler paru-paru kasar, tak tampak bercak/konsolidasi

 Cor CTR normal
Kedua sinus lancip, diafragma licin
Tulang costae tervisualisasi intak
Kesan: Gambaran Bronkitis

Elektrokardiogram (EKG)

Setelah Masase a. carotis

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : PPOK + SVT
Diagnosis banding : Asma, ACOS, Gagal Jantung
V. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
- O2 3 lpm nasal kanul
- Manuver vagal
- Kateterisasi urin
- Tirah baring
- Monitor tanda vital, SpO2, produksi urin, klinis
- Terapi cairan RL 7 lpm
Medikamentosa :
- Combivent (nebulasi) 1 respules/8 jam
- Deksametason 5 mg/6 jam IV
- Aminofilin 120 mg IV pelan (ekstra)
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam IV
- Ondansentron 4 mg/12 jam IV (k/p)

- Ambroxol 3 x 30 mg PO
- Acitral Syr 3 x CI PO
- Ulsidex 3 x 500 mg PO

Usulan Pemeriksaan Lanjutan :

 Spirometri
 BNP
 Ekokardiografi
 Pemeriksaan ulang fungsi ginjal
 Urinalisa

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
 Follow up Pasien

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning

30-11-2016 - Sesak TD : 120/80 mmHg PPOK Dd ACOS Terapi
- Batuk berdahak Nadi : 110x/menit CHF Fc III O2 3 lpm
Pernafasan : 24x/menit SVT IVFD RL asnet
Suara napas pokok vesikuler (+/+) Guyur 300 cc NS
Wh (+/+), rh (+/+), slem (+/+) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Inj Dexametason 10 mg/8 jam IV
Inj Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV
Inj furosemid 1 x 40 mg IV
Nebu Combivent/8 jam
Ambroxol 3 x 30 mg PO
NAC 3 x 200 mg PO
Acitral syr 3 x CI PO
Ulsidex 3 x 500 mg PO
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
01-12-2016 - Sesak TD : 120/80 mmHg PPOK Dd ACOS Terapi
- Batuk berdahak Nadi : 90x/menit CHF Fc III O2 3 lpm
Pernafasan : 24x/menit Sinus Takikardi IVFD RL asnet
Suara napas pokok vesikuler (+/+) (perbaikan) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Wh (+/+), rh (+/+), slem (+/+) Inj Dexametason 10 mg/8 jam IV
Inj Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV
Nebu Combivent/8 jam
Ambroxol 3 x 30 mg PO
NAC 3 x 200 mg PO
Acitral syr 3 x CI PO
Ulsidex 3 x 500 mg PO
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
02-12-2016 - Sesak TD : 150/90 mmHg PPOK Dd ACOS Terapi
- Batuk berdahak Nadi : 80x/menit CHF Fc III O2 3 lpm
Pernafasan : 20x/menit IVFD RL asnet
Suara napas pokok vesikuler (+/+) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Wh (+/+), rh (-/-), slem (+/-) Inj Dexametason 10 mg/8 jam IV
Inj Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV
Nebu Combivent/8 jam
Nebu flixotide/12 jam
Ambroxol 3 x 30 mg PO
NAC 3 x 200 mg PO
Acitral syr 3 x CI PO
Ulsidex 3 x 500 mg PO
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning
03-12-2016 - Sesak TD : 170/100 mmHg PPOK Dd ACOS Terapi
- Batuk berdahak Nadi : 100x/menit CHF Fc III O2 3 lpm
Pernafasan : 20x/menit IVFD RL asnet
Suara napas pokok vesikuler (+/+) Inj Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Wh (+/+), rh (+/+), slem (+/+) Inj Dexametason 10 mg/8 jam IV
Inj Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV
Nebu Combivent/8 jam
Nebu flixotide/12 jam
Ambroxol 3 x 30 mg PO
NAC 3 x 200 mg PO
Acitral syr 3 x CI PO
Ulsidex 3 x 500 mg PO