PENDOKUMENTASIAN SERAH TERIMA PASIEN BARU

B1  Breathing adalah pendekatan/pola yang

digunakan untuk mengkaji kondisi pernapasan
pasien.
Rate & Pattern :

Spontaneus Breathing : - Memghitung frekuensi pernapasan

- Mengkaji keluhan sesak napas (dyspnea)
- Observasi kepatenan jalan - Mengobservasi pola pernapasan (Kusmaull,
napas cheynestoke, dll)
- Jenis oksigenasi yang
digunakan (Nasal kanul,
NRM atau RM)
Oxygen Saturation
- Mengukur saturasi oksigen pasien (Disesuaikan
Bilateral breath sounds : dengan kondisi pasien)
- Perhatikan warna kulit pasien, lihat kemungkinan
- Auskultasi kedua lapang paru adanya sianosis
untuk mengetahui adanya
bunyi napas tambahan (ronchi,
wheezing, dll)

Accessory of muscle :
- Mengobservasi penggunaan otot bantu
nafas yang digunakan
- Mengkaji ada/tidaknya pernapasan cuping
hidung

Masalah Keperawatan :
Pasien tiba di r.inap dari IGD dengan
- Bersihan jalan napas tidak efeketif
benapas spontan, menggunakan nasal
- Gangguan pertukaran gas
kanul 3 lpm dengan pola nafas regular,RR
- Gangguan ventilasi spontan
10x/menit, Spo2 98%, ronchi tidak ada
- Pola napas tidak efektif
 PENDOKUMENTASIAN SERAH TERIMA PASIEN BARU

B3  Brain adalah pengkajian fisik pada

fungsi persarafan dan fungsi persepsi sensori

PENILAIAN
TINGKAT
KESADARAN
COMPOSMENTIS
APATIS
DELIRIUM
SOMNOLEN
KESADARAN STUPOR
KOMPOSMETIS, GCS 15, COMA
REFLEKS CAHAYA +/+,
PUPIL ISOKOR, REFLEKS GCS: E4 V5 M 6
KORNEA +/+. TIDAK ADA
KELEMAHAN, TIDAK ADA
INSTABILITAS SUHU

REFLEKS CAHAYA

UKURAN PUPIL
SUHU
ADANYA INSTABILITAS SUHU
REFLEKS KORNEA
ADANYA
KELEMAHAN
/PARALISIS
EKSTREMITAS
HEMIPARESE
PARAPARESE
TETRAPARESE
 PENDOKUMENTASIAN SERAH TERIMA PASIEN BARU

B4  Brain adalah perkemihan, eliminasi

urin/genitourinaria

-Kateter urin
-Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine.
-Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan
dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
-Distesi kandung kemih

Terpasang kateter urin ukuran 16 Fr, dengan fiksasi

dalam 25 cc.
Urine warna kuning jernih, tidak ada endapan, bau
kesan normal.
Laju urine kesan normal, tidak ada distensi
kandung kemih.