BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : An. NA
Umur/ tanggal lahir : 12 tahun 10 bulan/ 02-04-2006
Jenis kelamin : Perempuan
No RM RS : 497202
Nama ibu kandung : Ny. FY
Alamat :
Tanggal pemeriksaan : 11-02-2019

3.2 Anamnesis
Diberikan oleh : Ibu kandung
Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang :
- Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus,
tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat. Demam turun dengan
pemberian obat paracetamol.
- Nyeri tenggorokan disertai nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.
- Batuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk tidak berdahak.
- Sesak napas tidak ada.
- Nyeri perut ada sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
diseluruh lapangan perut, terutama di ulu hati.
- Penurunan nafsu makan ada sejak 4 hari yang lalu.
- Mual dan muntah ada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah
isinya sesuai yang dimakan, frekuensi 2 kali sehari, banyaknya sekitar 50
cc /kali.
- Perdarahan pada kulit, gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada.
- Buang air kecil 3-4 kali sehari, warna kuning jernih.
- Buang air besar 1-2 kali sehari, konsistensi biasa, warna kecoklatan.
- Riwayat sering menggantung pakaian dibelakang pintu ada.
 - Riwayat membersihkan bak mandi 1 kali 2 minggu.
- Tidak ada riwayat bepergian ke daerah lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang demam usia 3 tahun.
- Anak belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluaraga, teman, dan tetangga yang mengalami keluhan yang sama
dengan anak.

Riwayat Persalinan
Lama hamil : cukup bulan
Ditilong oleh : Bidan
Cara lahir : Spontan
Berat lahir : 3000 gram
Saat lahir : langsung menangis kuat

Riwayat Makan dan Minumaan

ASI : 0 bulan – 1 tahun
Susu Formula : tidak ada
Bubur susu : 6 bulan – 8 bulan
Nasi tim : 8 bulan – 10 bulan
Makanan biasa : 10 bulan – sekarang
Makan biasa 2 x 1 porsi, dengan lauk daging ayam, ikan, telur, dan anak tidak
suka makan sayur.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makan anak kurang

Riwayat Imunisasi
Hb 0 0 bulan
BCG 2 bulan
Polio 2,3,4 bulan
DPT Hb Hib 2,3,4 bulan
Campak 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Perkembangan
Tertawa : lupa
Miring : lupa
Tengkurap : lupa
Duduk : lupa
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : lupa

Kesan : sulit ditentukan

Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Basrul Fitrileni
Umur 42 tahun 33 tahun
Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Supir angkutan kota Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Rp 1.500.000 -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak Ada
diderita
Saudara Kandung :
1. Laki-laki, 16 tahun, sehat
2. Laki-laki, 12 tahun, pasien
3. Laki-laki, 5 tahun, sehat

Riwayat Perumahan dan Tempat Tinggal

Rumah tempat tinggal : Semi permanen
Sumber air minum : Air PDAM yang dimasak
Buang air besar : Di luar rumah
Pekarangan : Sempit
Sampah : Dibuang ke TPA

Kesan : Higiene dan sanitasi cukup baik

3.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang Berat Badan : 47 kg
Kesadaran : komposmentis Tinggi Badan : 145 cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg BB/U :
Frekuensi Nadi : 83 x/menit TB/U :
Frekuensi Napas : 20 x/menit BB/TB :
Suhu : 37,1oC Status Gizi : Gizi baik
Edema : Tidak ada Anemia : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Sianosis : Tidak ada
Kulit : Rumple lead (+)

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran KGB

Kepala : Bulat, simetris, normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Pupil bulat dengan diameter 3mm/3mm
Refleks cahaya +/+
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorok : Tonsil T1-T1, faring dan tonsil hiperemis
Gigi dan mulut : Mukosa bibir basah, caries dentis ada dan gigi berlubang
Pada molar 2 kiri atas.
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O
Thoraks : Normochest
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC 5
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 reguler , murmur tidak ada, bising tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Distensi tidak ada
Palpasi : Supel, nyeri tekan ada di regio epigastrium.
Hepar, lien, ginjal tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Punggung : Tidak ada kelainan

Genitalia : A1M2P2
Anggota gerak : Teraba hangat, CRT < 2 detik
3.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah lengkap
Hb : 14,8 gr/dL
Leukosit : 4.000/mm3
Trombosit : 65.000/mm3
Hematokrit : 42,2 %
Hitung jenis leukosit : 0/0/49/32/18
MCV : 76,6 fL
MCH : 26,9 pg
MCHC : 35,1 g/dl
Kesan :

3.4 Diagnosis Kerja

DHF grade 1

3.5 Diagnosis Banding

Demam tifoid

3.6 Pemeriksaan Anjuran

- Pemeriksaan IgG dan IgM
- Tubex test
- Uji Widal

3.7 Follow Up