ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. B DENGAN PENURUNAN KESADARAN, KETOASIDOSIS

DIABETIKUM DAN SEPSIS
DIRUANGRESUSITASI IRD LANTAI 1
RSUD Dr. SOETOMO

Disusunoleh:
Ahmad Saiful
Reno Novendro
Indri DiyahPuji Lestari
Anom Yoga P.
NurulKasanah
Niyadi
AbdiAdi Raja
M. FahmiHudari
Diah Rosalina
FarikhaIstania
Moh.KhairuIbadilahMohtar
Azam S.

PELATIHAN PERAWAT ANESTESI

SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

PADA PASIEN Tn. B DENGAN PENURUNAN KESADARAN, KETOASIDOSIS

DIABETIKUM DAN SEPSIS
DIRUANG RESUSITASI IRD LANTAI 1
RSUD Dr. SOETOMO

Oleh :

Kelompok 3

Surabaya, 20 Maret– 2 April 2017

KepalaRuanganResusitasi
IRD Lantai 1 RSUD Dr.Soetomo

I KadekSuardana, Amd.Kep.
NIP. 197311301994031005
 LEMBAR KONSULTASI

PADA PASIEN Tn. B DENGAN PENURUNAN KESADARAN, KETOASIDOSIS

DIABETIKUM DAN SEPSIS
DIRUANG RESUSITASI IRD LANTAI 1
RSUD Dr. SOETOMO

TANDA
NO HARI/TANGGAL SARAN PERBAIKAN
TANGAN
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Data LaporanKasus

1.1.1 DATA PASIEN
1. Namalengkap : Tn. B
2. Umur : tahun
3. No RM : 1257
4. Ruangan / poli : R. Resusitasi IRD Lt. 1
5. Diagnosa : PenurunanKesadaran, KAD dan Sepsis
6. Tanggal : 22Maret 2017
7. Jam : 07.00
8. Riwayatpenyakitdahulu :Kencingmanissudahsejak 10 tahun yang
lalu, minumobat oral tapijarangpergikontrolkepuskesmas.
Hipertensidisangkal.
9. Riwayatpenyakitsekarang
Pasiendatangdiantarkeluargadengankondisitidaksadarkandiri.Mulany
amengeluhpusingdansesaksebelumpingsan. Terdapatluka di kaki
kirihinggasebatasbetis, warnakulitmeghitamdisertaidengan pus.
10. Riwayatpenyakit yang lain :
11. BB = 70 kg
12. TB = 165 cm

1.1.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 LABORATORIUMSaatdatang
Keterangan Hasil Nilai Normal
Hb 9,3 L : 13,3 – 16,6 g/dL
HCT 26,3 L : 41,3 – 52,1 %
Trombosit 261.000 150.000 – 450.000/µL
Leukosit 15.660 4000 – 10.400 /µL
GDA 700 <110 mg/dL
Albumin 2,14 3,40 – 5,0 g/dL
Na 139 136 – 144 mmol/L
K 4,1 3,05 – 5,01 mmol/L
Cl 108 97 – 103 mmol/L
Ca 7,6 9 – 11 mg/dL
BGA
pH 6,91 7,35-7,45
PO2 3,75 80 – 100 mmHg
PCO2 19 35-45 mmHg
HCO3 3,8 21-25 mmHg
SaO2 100 > 95%
 Be -28,9 -2 - +2 mEq/L
Laktat 375 80-240 U/L
RFT
BUN 80 15 – 40 (mg/dl)
SK 2,82 0.5 – 1.5 (mg/dl)

1.2 Pengkajian
1.2.1 Primary Survey
- Airway : Bebasdengan ET tube
- Breathing : bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO2=50%,
Ti=1,2, Rate=20 Suaranapasvesikuler, Pergerakandinding dada simetris,
tidakadaretraksi, Ronchi (-) Wheezing (-)
- Circulation : TD : 90/60 mmHg N: 140 x/mnt CRT < 2 detik,
AkralPucatkeringdingin
- Disability : Kesadaran : Nyeri, GCS 2-1-4
1.2.2 Secondary Survey
Alergy :tidakada
Medication : OAD tidakdiketahui
Past Ilness : DM, HT disangkal
Last Meal : Jam 19.00 21/03/2017
Event :Tidakadariwayat trauma, terdapatlukagangrene pada kaki
sebelahkiri
1.2.3 Pengkajian B1-B6
a. B1 (Breath)
- Airway : Bebasdengan ET tube
- Pernapasan : bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6,
FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20Suaranapasvesikuler
- Pergerakandinding dada simetris, tidakadaretraksi
- Ronchi (-) Wheezing (-)
b. B2 (Blood)
- Tekanandarah : 90/60 mmHg N: 140 x/mntnadilemah
- S1 S2 tunggal
- Perfusi : Pucatkeringdingin, CRT < 2 detik
- EKG : IramaAF Rapid
 c. B3 (Brain)
- KesadaranNyeri, GCS 2-1-4
- Suhu 38oC
- Pupil : Isokor, Reaksicahaya : +/+
d. B4 (Bladder)
- Dipasangkateter no.18fr, produksiurininisiasitidakada
e. B5 (Bowel)
- Bisingusus (+) Abdomen : distended
- Mual (-) Muntah (-)
- Terpasang nasogastric tube no.16
f. B6 ( Bone)
- Edema (-)
- Ada lukagangren di kaki kirimulaidari tibia hinggapedis
Terapi yang di berikan Pemberian
1. Posisikan head up
2. Inj omeprazole 40mg IV tiap 24 jam
3. Inj ceftriaxone 1gr IV tiap 12 jam
4. Inj metronidazole 500mg IV tiap 8 jam
5. Inf PZ 1500ml tiap 24 jam
6. Insulin dalam syringe pump Sesuaidengan GDA
7. Cek GDA Tiap 6 jam
1.3 DiagnosaKeperawatan
1.3.1 Analisa data
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : - AsidosisMetabolik Ketidakefektifanbersihanja
DO : lannapas
- Airway : 
Bebasdengan tube
Respirasispontantidak
- Breathing : bantuan adekuat
respirator mode

PSIMV PC=10,
PS=6, FiO2=50%, GagalPernapasan

Ti=1,2, Rate=20
Suaranapasvesikuler,
Ronchi -/-, Wheezing
-/-

DS : - Asidosismetabolik Ketidakefektifanpolanapas
DO :
- Airway :
Bebasdengan ET tube
- Breathing : bantuan
respirator mode
PSIMV PC=10,
PS=6, FiO2=50%,
Ti=1,2,
Rate=20Suaranapasv
esikuler, Ronchi -/-,
Wheezing -/-
- pH : 6,91
- PO2 : 3,75 mmHg
- PCO2 : 19 mmHg
- HCO3 : 3,8
- Be : -28,9

2.
 DS : - Hiperglikemi Kekurangan Volume
DO : Cairan
- Tekanandarah : 90/60 
mmHg N: 140
Absorbsiginjalmenuru
x/mntnadilemah n
- Perfusi :

Pucatkeringdingin,
CRT < 2 detik Volume sirkulasiturun

- EKG : IramaAF 
Rapid
Kekurangancairan
- Edema tidakada
- Produksiurin<50cc/ja
m
- Hasil BUN 80 mg/dl
- Hasil SK 2,82 mg/dl

1.3.2 DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifanbersihanjalannapasberhubungandengangagalpernapasa
n
2. Ketidakefektifanpolanapasberhungandenganasidosismetabolik
3. Kekurangan volume cairanberhubungandengansyokseptik
 1.4 Kriteria Hasil dan Intervensi
Masalah NOC NIC
Keperawatan
1. Bersihan Jalan Setelahdilakukanintervensiselama1x 1. Berikanposisislight head up
napas ta kefektif 24 jamdidapatkan : 2. Pasangoropharingataunasopharingjikadiperlukan
1. Frekuensinapasantaramengikuti 3. Lakukanpenghisapansekretselangendotrakealdannebulasisecaraberka
setting ventilator la
2. Tidakadasuaranapastambahan 4. Lakukanfisioterapinapas
3. Tidakadatanda-tanda plugging
sekret
2. Ketidaefektifanpola Setelahdilakukanintervensiselama 1. Monitor mode ventilator, frekwensinapas, ritmedanusahapernapasan
napas 1x24 jam didapatkan : 2. Dokumentasikanpergerakan dada danpolanapaspasien
1. Frekuensinapasantaramengikuti 3. Monitor penggunaanotot bantu napas
setting ventilator 4. Pantaukebutuhanuntukpenghisapanselangendotrakea
2. Volume tidal 6-8 ml/kgBB 5. Monitor sekretperanapasanpasien
3. Pengembanganparusimetris 5. Berikanposisislight head up
6. Kolaborasikanuntukmemperbaikigangguankeseimbanganelektrolitda
nasambasapasien
3. Kekurangan volume Setelahdilakukantindakankeperawat
cairan anselama 3 x 24 jam didapatkan :
1. Kekurangan volume
cairanakanteratasi
2. Keseimbanganelektrolitdanasam
basa
3. keseimbangancairanadekuat
4. hidrasi yang adekuat
1. Observasikhususnyaterhadapkehilangancairan yang tinggielektrolit
2. Pantauhasillaboratorium yang relevandengankeseimbangancairan
3. Pantau status hidrasi
4. Tentukanjumlahcairan yang masukdalam 24 jam, hitungasupan yang
diinginkansepanjangsifsiang, sore danmalam
5. Pasangkateterurin, jikaperlu
6. Berikancairansesuaidengankebutuhan
7. Laporkandancatathaluarankurangdari 40ml/jam
8. Kolaborasidalampemberianterapi IV, sesuai program

1.5 Implementasi
Tanggal Jam Implementasi
22/3/2017 7.00 1. Menerimakliendatang
7.05 2. Memberikanoksigenasidenganjacksonress O2100% 20x / menit
.7.05 3. Memposisikan head up 30O
7.10 4. Melakukanpenghisapanlendir
7.20 5. Menyiapkanperalatanuntuk di lakukanintubasi
7.23 6. Mendampingidoktermelakukanintubasi
7.25 7. Memasang IV line
 7.26 8. Memberikanrehidrasicairan 500ml habisdalam 30 menit
8.00 9. Memantau balance cairan
8.10 10. Melakukanpemeriksaan GDA
8.20 11. Melakukanpemeriksaantanda – tanda vital
9.00 12. Menyiapkan Insulin 20 IU dalam PZ 20 ml
9.10 13. Mengaturkecepatanpemberian insulin dalam syringe pump
12.00 14. Melakukanpenghisapanlendir
14.00 15. Melakukanpemeriksaan GDA ulang
14.10 16. Operanjagadenganperawat shift sore
14.20 17. Memantautanda – tanda vital
14.30 18. Menyiapkan insulin 20 IU dalam PZ 20 ml
15.00 19. Memberikanterapisesuaiinstruksidokter inj. Ceftriaxone 1gr IV, Inj.Omeprazole 40mg IV,
Inj.metronidazole 500mg IV
20.00 20. Melakukanpemeriksaan GDA
20.05 21. Memantau balance cairan
20.10 22. Melakukanpenghisapanlendir
21.00 23. Memantau balance cairan
24. Operanjagadenganperawat shift malam

23/03/2017 7.00 1. Memantautanda – tanda vital

8.00 2. Menyiapkan Insulin 20 IU dalam PZ 20 ml
8.10 3. Mengaturkecepatanpemberian insulin dalam syringe pump
9.00 4. Melakukanpenghisapanlendir
10.00 5. Melakukanpemeriksaan GDA ulang
10.05 6. Mengaturulangkecepatanpemberian insulin dalam syringe pump
10.20 7. Memberikanterapisesuaiinstruksidokter inj. Metronidazole 500mg IV
13.00 8. Melakukanpenghisapanlendir
13.20 9. Memantau balance cairan
14.10 10. Operanjagadenganperawat shift sore
14.20 11. Memantautanda – tanda vital
15.00 12. Menyiapkan insulin 20 IU dalam PZ 20 ml
16.00 13. Memberikanterapisesuaiinstruksidokter inj. Ceftriaxone 1gr IV, Inj.Omeprazole 40mg IV,
Inj.metronidazole 500mg IV
18.00 14. Melakukanpemeriksaan GDA
19.00 15. Memantau balance cairan
20.00 16. Memindahkanpasienkeruang ROI
1.6 Evaluasi

Tanggal No. Diagnosa Evaluasi

22/03/2017 1 S:(-)
O :Jalannafasbebasdengan ET Tube,Frekuensinapas24x/menit, Tidakadasuaranapastambahan,
Tidakadatanda-tanda plugging secret, Nafas di bantu respirator dengan mode PSIMV PC=10,
PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20x/menit
A : Bersihanjalannafasteratasisebagian
P :lanjutkanIntervensi NO. 1 - 4
2 S:(-)
O : Frekuensinapas24x/menit, Volume tidal 470ml, Pengembanganparusimetris, iramanafas
regular denganbantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2,
Rate=20x/menit
A : Ketidakefektifanpolanafassudahteratasi
P :Pertahankanintervensi NO. 1 – 6
3 S:(-)
O : Responrehidrasicairancukup, jumlahcairanmasuk 1000ml, cairankeluar 360ml/14 jam,
balance cairan +640/14 jam, terpasang IV line inf. PZ 1500ml/24 jam
A : Kekurangan volume cairanteratasisebagian
P :Lanjutkanintervensi NO. 1 – 8
23/03/2017 1 S:(-)
O :Jalannafasbebasdengan ET Tube,Frekuensinapas24x/menit, Tidakadasuaranapastambahan,
Tidakadatanda-tanda plugging secret, Nafas di bantu respirator dengan mode PSIMV PC=10,
PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20x/menit
A : Bersihanjalannafasteratasisebagian
P :lanjutkanIntervensi NO. 1 – 4, pasien di pindahkeruang ROI
2 S:(-)
O : Frekuensinapas24x/menit, Volume tidal 470ml, Pengembanganparusimetris, iramanafas
regular denganbantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2,
Rate=20x/menit
A : Ketidakefektifanpolanafassudahteratasi
P :Pertahankanintervensi NO. 1 – 6, Pasien di pindahkeruang ROI
3 S:(-)
O : Responrehidrasicairancukup, jumlahcairanmasuk 1000ml, cairankeluar400ml/14 jam, balance
cairan +600/14 jam, terpasang IV line inf. PZ 1500ml/24 jam
A : Kekurangan volume cairanteratasisebagian
P :Lanjutkanintervensi NO. 1 – 8, pasien di pindahkeruang ROI
 DAFTAR PUSTAKA

Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd
Edition : WB Sauders.

Long, C. Barbara (1996).Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process

Approcach. C.V Mosbx Company St Louis, USA.

PPNI pertemuaanilmiahperawatbedah Indonesia (2000) “

Pendekatanasuhankeperawtansecaraparifurnadalampenanganankasusbedah”
Surabaya

Rothrock, C. J. 2000. PerencanaanAsuhanKeperawatanPerioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat&Wim De Jong. 1997. BukuAjarIlmuBedah. EGC : Jakarta.

Johnson,Marion, dkk. (2000).Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis

:Mosby Year-Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi

10.Jakarta:EGC

Wiley dan Blacwell. (2009).Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,

NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

Omoigui, Sota. (1997). BukuSaku :Obat-ObatanAnestesiaedisi II. Jakarta : EGC.

Gupta P., Sehgal A., Huria A., Mehra R., Secondary Abdominal Pregnancy and its
Associated Diagnosis and Operative Dilemma: Three case report. Journal of Medical
Case report 2009,3: 7382.
Ramphal S.R., Moodley J., Advanced Extrauterine Pregnancy. Current
Obsterics&Gynaecology, 1998 (8): 90-95.