ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN HIPERTENSI DI PANTI

WREDA KARITAS CIMAHI

2018

KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh:
OGI HERDIKA SAPUTRA

NIM. P17620116086

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN HIPERTENSI DI PANTI
WREDA KARITAS CIMAHI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 82 tahun Suku : Jawa
Alamat : Cimahi Agama : Katolik
Pendidikan terakhir : SD tidak tamat Status perkawinan : Kawin
Tanggal Tanggal masuk : 04-05-2017 Tanggal pengkajian : 13-12-2018
B. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan sering mengalami sakit kepala, nyeri datang secara tiba tiba, nyeri
dirasa dibagian kepala bagian belakang, skala nyeri 2 (1-10) Keluhan disertai leher yang
terasa pegal seperti tertimpa beban berat
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RS Dustira 25 tahun lalu karena malaria
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti Asma, DM dan tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TB.
D. Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
 Keadaan umum :
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Skala koma glasgow : E : 4 M : 6 V : 5
 Tanda tanda vital
 N : 104 x/menit
 S : 36,5oC
 RR : 24 x/menit
 TD : 150/90 mmHg
 Tinggi Badan dan Berat Badan : 150 cm dan 40 kg
2. Integumen
Warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak terdapat lesi, CRT kembali dalam 3
detik, turgor kulit baik, kulit teraba kering.
3. Kepala
Rambut berwarna putih, distribusi merata, kebersihan rambut bersih, rambut mudah
rontok, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan lesi, bentuk kepala
bulat
4. Mata
Kedua alis simetris, klien bisa mengangkat kedua alis, bulu mata melengkung keluar,
tidak terdapat benjolan, nyeri dan lesi, warna sama dengan sekitar, sklera tidak
ikterik,terdapat lingkaran putih pada kornea (arcus sinilis), konjungtiva merah muda,
pupil mengecil saat terkena cahaya, reflek kedip (+), klien menggunakan kacamata,
klien dapat membaca name tag perawat dan menghitung jari tanpa kacamata
5. Telinga
Keduan telinga simetris, warna sama dengan sekitar, kebersihan telinga terdapat
sedikit serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada nyeri, benjolan dan
lesi, tes fungsi dengar baik, tes berbisik (+), tes detik jarum jam tangan(+)
6. Mulut dan tenggorakan
Mukosa bibir lembab, gigi beberapa yang bolong, terdapat karies, kekuatan gigi (+),
lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, tes pengecapan (+)
7. Leher
Leher simetris berada ditengah bahu kanan dan kiri, warna sama dengan sekitar, tidak
ada lesi, benjolan dan nyeri, reflek menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, ROM (+)
8. Sistem pernafasan
R: 24x/menit, hidung simetris,tidak terdapat pernapasan cuping hidung,tidak ada
deviasi septum, kebersihan hidung bersih, tidak ada nyeri tekan pada hidung,tidak
terdapat retaksi dada,bunyi paru vesikuler
9. Sistem Kardiovaskuler
TD : 120/80 mmHg, nadi 104x/menit, konjugtiva merah muda,sklera putih, tidak
terdapat edema pada kaki, tidak ada peningkatan jvp
10. Sistem Gastrointesnital
Tidak ada nyeri pada ulu hati, mukosa bibir lembab,lidah berwarna merah muda,tidak
ada nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak ada mual muntah.
11. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan minum sebanyak 4 gelas sehari, bak 4x sehari, warna urin putih
atau kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih
 12. Sistem Genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak terdapat benjolan atau lesi sekitar alat reproduksi, klien
selalu membersihkan daerah sekitar alat reproduksi

13. Sistem Muskuloskeletal

Klien mengatakan tidakada nyeri pada persendian, tidak terdapat kekakuan otot, tidak
ada pembengkakan sendi, klien kadang berjalan tanpa menggunakan walker, klien
merasa cepat lelah saat naik turun tangga, tidak ada edema, tidak ada kelemahan otot,
ROM (+), reflek (+), kekuatan otot R L
5 5
5 5
14. Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesadaran
GCS = : 15 E= 4 M=6 V=5

b. Status Mental
i. Kondisi Emosi / Perasaan Dalam keadaan stabil
ii. Orientasi : waktu, tempat, dan orang baik
iii. Proses Berfikir : dapat menilai sesuatu dengan baik
c. Fungsi Motorik
Dapat mengangkat kedua alis, tidak ada tremor

d. Fungsi Sensori
Dapat membedakan tajam/tumpul
15. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak mengalami peningkatan/ penurunan BB secara drastis, tidak
ada riwayat DM

E. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Pola aktivitas Sewaktu di Panti
1. Nutrisi
a. Makanan
 Jenis Nasi, bubur, Mie, sayur, Ikan, Ayam, Tahu,
Tempe, Buah
 Frekuensi 3x sehari
  Porsi 1 porsi
 Keluhan Tidak ada keluhan
b. Minum
 Jenis minuman Air putih, Teh

 Jumlah 4 gelas / 1000 ml

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi 4x sehari
 Warna Kuning jernih/ Putih
b. BAB
 Frekuensi 1x sehari

 Konsistensi Padat, lembut

 Warna Kuning kecoklatan

3.Istirahat dan tidur

a. Malam
 Lama Tidur 8 jam
 Keluhan Tidak ada
b. Siang
 Lama Tidur 1-2 Jam

 Keluhan Tidak ada

a. Personal Hygiene
 Mandi 2x sehari
 Keramas 3x seminggu
 Gosok gigi 2x sehari
b. Olahraga
 Jenis Senam pagi
 Lama 25 menit
 Frekuensi Setiap hari
c. Gaya hidup
 Merokok Tidak
 Minuman keras Tidak
 Obat terlarang Tidak
F. Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
a) Apakah klien mengenal masalah-masalah utamanya?
Ya
b) Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan?
Menurut klien penuaan hal yang biasa dan pasti akan dialami semua orang
c) Apakah klien merasa dibutuhkan atau tidak?
Ya, ia sering membantu lansia yang lainnya dalam beraktivitas
d) Apakah klien optimis dalam memandang suatu kehidupan?
Ya, klien menyakini kehidupan semua sudah diatur oleh tuhan
e) Bagaimana klien mengatasi stress yang dialami?
Mengobrol, jalan pagi, tidur
f) Apakah klien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan dan orang lain?
Ya, klien dapat berbaur dengan lingkungan panti
g) Apakah klien sering mengalami kegagalan?
Tidak
h) Bagaimana peran klien di lingkungannya?
Klien sering membantu orang lain dan sering berbagi dengan yang lain
i) Bagaimana pendapat klien tentang tubuhnya?
Klien bersyukur dengan tubuhnya
j) Apakah klien memandang dirinya berharga?
Ya
k) Apa identitas klien?
Klien sebagai wanita dan merasa puas dengan identitasnya

2. Spiritual
a) Apakah klien secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya?
Ya, klien melakukan doa sesuai ketentuannya
b) Apakah klien secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagaman?
Ya, klien sering mengikuti acara keagamaan yang diadakan di panti
c) Bagaimana cara klien menyelesaikan masalah?
Dengan berdo’a, dan ibadah kepada Tuhan
 d) Apakah klien terlihat sabar dan tawakal?
Ya, klien menyerahkan segalanya kepada tuhan
e) Bagaimana pendapat klien tentang kematian?
Klien mengatakan kematian adalah kembalinya manusia kehadapan tuhan

G. Pengkajian Emosi
 Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur? tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah? tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak

4. Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

Cat : Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

H. Pengkajian Fungsional (KATZ Indeks)

Termasuk/katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi. √
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

f. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

I. Pengkajian Tingkat Kemandirian (Barthel Indeks Modif)

Dengan
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan Frekuensi : 3x
5 10 √ Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi, bubur, Mie,
 sayur, Ikan, Ayam, Tahu,
Tempe, Buah
2. Minum Frekuensi :
5 10 √ Jumlah : 1000 ml
Jenis : air putih, teh
3. Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur, 5-10 15 √
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir 0 5√
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet
(menyeka tubuh, 5 10 √
menyiram)
6. Mandi 5 15 √ Frekuensi : 2x/hari
7. Jalan dipermukaan
0 5√
dasar
8. Naik turun tangga 5 10 √
9. Mengenakan pakaian 5 10 √
10. Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1x/hari
5 10 √ Konsistensi : padat,
lembut
11. Kontrol bladder Frekuensi : 5x/hari
5 10 √
(BAK) Warna : kuning jernih
12. Olahraga/latihan Frekuensi : 1x/hari
5 10 √
Jenis : senam
13. Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi :
waktu luang 5 10 √ Jenis : membaca,
mengobrol
Jumlah : 135

Keterangan :

 130 : Mandiri √

 65-125 : Ketergantungan sebagian

 60 : Ketergantungan total

J. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)

Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

 √ 02 Hari apa sekarang ini ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda ?

√ 05 Berapa umur Anda ?

√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu Anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun.

Score total : S: 0 B: 10

Interpretasi hasil :

 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh. √

 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

K. Pengkajian Aspek Kognitif (MMSE)

Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa
NO ASPEK KOGNITIF NIAI NILAI KRITERIA
MAKS KLIEN

1A Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan
1B Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia

 Propinsi Jawa Barat

 Kota ……

 PSTW ……

 Wisma …….

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-

masing

obyek. Kemudian tanyakan

kepada klien

ketiga obyek tadi. (Untuk

disebutkan )

 Obyek..……

 Obyek …….

 Obyek …….

3 Perhatian dan kalkulasi 3 3 Minta klien untuk memulai dari

angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat.

 93

 86

 79

 72

 31

 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

 ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan

tanyakan namanya pada klien.

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”

. Bila benar, nilai dua point.

 Pernyataan benar 2 buah :

tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :

“Ambil kertas di tangan Anda,

lipat dua dan

taruh di lantai”.

 Ambil kertas di tangan

Anda

 Lipat dua

 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)

 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

 menulis satu kalimat dan
menyalin

gambar.

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar

Score Total : 28

Interpretasi hasil :

 >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik √

 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

L. Pengkajian Keseimbangan
Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:

 Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Nilai : 0

 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

Nilai : 0

 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali

dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi

Nilai : 0
  Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Nilai : 0

 Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil

Nilai : 0

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

Nilai : 0

 Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)

dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Nilai : 0

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Nilai : 0

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Nilai : 0

 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Nilai : 0

 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.

Nilai : 0

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Nilai : 0

 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek

untuk dukungan.

Nilai : 0

Interpretasi Hasil: 0

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :

 0-5 resiko jatuh rendah √

 6-10 Resiko jatuh sedang

 11-15 Resiko jatuh tinggi

NILAI AKHIR : 0

M. Pengkajian Sosial
NILAI
ASPEK YANG DINILAI 2 1 0
(Hampir (Kadang- (Tidak
Selalu) kadang) Pernah)
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada √
keluarga atau teman-teman (Adaptation)
2. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman √
membicarakan sesuatu dengan saya
(Partnership)
3. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman √
mendukung keinginan saya (Growth)
 4. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman √
saya mengekspresikan dan berespon terhadap
emosi saya (Affection)

5. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman √

saya menyediakan waktu bersama (Resolve)

Jumlah 10
Keterangan :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10 : Keluarga memiliki fungsi yang baik √
NILAI AKHIR : 10

N. Pengkajian Hasil Laboratorium dan Diagnostik

Kadar asam urat 5,4 mg/dl

O. Kondisi Depresi (BECK)

ASPEK YANG DINILAI NILAI
3 2 1 0
1. Kesedihan √
2. Pesimisme √
3. Rasa Kegagalan √
4. Ketidakpuasan √
5. Rasa Bersalah √
6. Tidak Menyukai Diri Sendiri √
7. Membahayakan Diri Sendiri √
8. Menarik Diri dari Sosial √
9. Keragu-raguan √
10. Perubahan Gambaran Diri √
11. Kesulitan Kerja √
12. Keletihan √
13. Anoreksia √
Keterangan
0-4 : Depresi Tidak Ada atau Minimal √
 5-7 : Depresi Ringan
8-15 : Depresi Sedang
≥ 16 : Depresi Berat

NILAI AKHIR : 1

P. Deteksi Dini Depresi

PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Apakah anda merasa puas dengan kehidupan ini? √
2. Apakah anda banyak meninggalkan aktivitas kegemaran anda? √
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong? √
4. Apakah anda sering merasa bosan? √
5. Apakah anda punya harapan masa depan? √
6. Apakah anda terganggu oleh pikiran atau tidak dapat tidur? √
7. Apakah anda selalu mempunyai semangat yang baik? √
8. Apakah anda merasa sesuatu yang buruk akan terjadi? √
9. Apakah anda merasa gembira? √
10. Apakah anda sering merasa tidak percaya diri? √
11. Apakah anda sering merasa tidak semangat? √
Apakah anda lebih senang dirumah daripada mengerjakan
12. √
sesuatu?
13. Apakah anda sering merasa khwatir terhadap masa depan? √
Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah
14. √
dengan ingatan anda?
15. Apakah anda merasa kehidupan ini menyenangkan? √
16. Apakah anda merasa sering putus asa atau sedih? √
17. Apakah anda merasa tidak berguna? √
18. Apakah anda merasa khawatir akan masa lalu? √
19. Apakah anda merasa hidup ini menyenangkan? √
20. Apakah anda merasa sulit memulai pekerjaan baru? √
21. Apakah anda merasa bersemangat? √
22. Apakah anda merasa tidak ada harapan? √
23. Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari anda? √
 24. Apakah anda sering tersinggung oleh hal-hal yang kecil? √
25. Apakah anda merasa ingin menangis? √
26. Apakah anda sulit memusatkan perhatian? √
27. Apakah anda merasa senang bangun pagi hari? √
28. Apakah anda menghindari kegiatan sosial? √
29. Apakah anda mudah membuat keputusan? √
30. Apakah pikiran anda sejernih biasanya? √
JUMLAH 11 19

KETERANGAN :
SKOR 0-9 TIDAK DEPRESI √
SKOR 10-19 DEPRESI SEDANG
SKOR 20-30 DEPRESI BERAT
SKOR AKHIR : 11
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Faktor predisposisi Nyeri akut

- Klien mengatakan
↓
sering mengalami
sakit kepala, pegal Kerusakan vasikuler
dibagian leher pemubuluh darah

DO : ↓
- TD : 150/90 mmhg Penyumbatan pembuluh
- Nadi : 104 x/mnt
darah
- Skala nyeri 2 (1-10)
↓
Pembuluh darah
vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
↓
Peningkatan resistensi
pembuluh darah
↓
Nyeri akut

DS : - Klien mengatakan Faktor predisposisi muncul Kurang pengetahuan

belum tahu memilki darah
namun tidak dirasa
tinggi atau tidak
- Klien mengetahui ↓
pengertian hipertensi Hipertensi
namun tidak tahu
tanda gejala dan ↓
pencegahannya Perubahan situasi dan
DO :
kondisi
- Klien tampak bingung
↓
Kurang terpapar informasi
↓
Kesulitan dalam mengingat
↓
Kurang pengetahuan
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d resistensi pembuluh darah meningkat
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar infromasi

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sekala nyeri 1. Skala nyeri dapat
resistensi pembuluh tindakan membantu
keperawatan selama menentukan
darah meningkat
2x24 jam, diharapkan manajemen nyeri
masalah nyeri akut 2. Observasi TTV 2. Observasi TTV
DS :
berkurang dengan 1x/hari agar mengetahui
- Klien KH : perubahan tekanan
mengatakan - Klien mengatakan darah dan nadi
sering sakit kepala jarang 3. Lakukan massage 3. Massage dapat
mengalami dirasakan pada bagian memberikan
sakit kepala, - Klien mengatakan kepala dan leher reakasi hangat
pegal dibagian
pegal dibagian dari gesekan dan
leher
leher dan bahu membantu
DO : berkurang melancarkan
- Tidak ada peredaran darah
- TD : 150/90
peningkatan
mmhg
tekanan darah 4. Latih teknik 4. Teknik relaksasi
- Nadi : 104
x/mnt - Skala nyeri 1 (1- relaksasi nafas dan distraksi
- RR : 24 x/mnt 10) dalam dan digunakan
- Skala nyeri 2 distraksi menurunkan nyeri
(1-10)
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahuan
b.d kurang terpapar tindakan pengetahuan sejauh mana klien
infromasi keperawatan selama mengetahui
3x24 jam, diharapkan penyakitnya
DS : - Klien 2. Berikan
mengatakan belum gangguan tidur tidak pendidikan
2. Pengetahuan yang
tahu memilki darah terjadi , dengan KH : kesehatan terkait
baik dapat
tinggi atau tidak - Klien dapat membantu dalam
Hipertensi
mengulang penyembuhan,
- Klien kembali terkait karena perubahan
mengetahui
tanda gejala dan perilaku berawal
pengertian
penanganan dari pengetahuan
hipertensi
- Klien dapat yang baik
namun tidak
tahu tanda memperagakan 3. Membantu dalam
gejala dan kembali senam pnurunan resiko
penanganan hipertensi 3. Latih senam komplikasi dan
- Klien tampak hipertensi meningkatkan
DO : percaya diri dalam aktivitas fisik pada
Klien tampak menjawa lansia
bingung pertanyaan
- Klien tidak
tampak bingung
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. WAKTU DP TINDAKAN/IMPLEMENTASI PARAF

1 Jumat
14.12.2018
09.00 1 Mengkaji skala nyeri
E/ klien mengatakan nyeri kepala dirasa masih pada
skala 2 (1-10)

Mengobservasi TTV
E/ TD : 140/90 mmhg, N : 100 x/mnt, RR : 22 x/mnt,
S : 36,0 ℃

Melakukan massage kepala, leher, dan bahu

E/ klien megatakan merasa lebih rileks
Klien mengatakan ketika nyeri kepala, lehernya
teresa pegal

Melatih teknik relaksasi dengan napas dalam

E/ klien memperagakan kembali teknik napas dalam
Klien mampu

09.45 2 Mengkaji tingkat pengetahuan tentang hipertensi

E/ klien mengatakan hipertensi itu tekanan darah
tinggi
Klien mengatakan belum mengetahui tanda gejala
dan penanganan dari hipertensi
2 Sabtu 1 Mengobservasi TTV
15.12.2018 E/ TD : 140/90 mmhg N : 102 x/mnt, RR : 20 x/mnt
07.00
2 Melatih senam hipertensi di halaman depan panti
E/ klien mengatakan senang melakukan senam
hipertensi
Klien tampak mengikuti gerakan yang
didemonstrasikan perawat
Klien tampak tersenyum ketika mengatakan
perasaannya senang

09.00 1 Mengkaji skala nyeri

E/ klien mengatakan nyeri kepal sudah tidak
dirasakan lagi
Klien mengatakan skala nyeri 1(1-10)
Klien tampak lebih tenang

Melakukan massage kepala, leher, dan bahu

E/ klien mengatakan merasa lebih rileks
Klien mengatakan senang ketika di massage
Klien tampak lebih tenang

Menjelaskan serta menganjurkan klien untuk

 melakukan teknik distraksi
E/ klien mengatakan suka menonton TV, mengobrol,
dan tidur sebagai kegiatan sehari harinya
Klien memutuskan untuk tidur dan mengolesi
minyak ke bagian kepalanya untuk mengurangi rasa
nyeri
Klien tampak kooperatif dilihat ketika berdiskusi
kegiatan apa sebagai bentuk distraksi dari
keluhannya
3 Senin
17.12.2018
15.30 2 Melakukan pendidikan kesehatan terkait tanda gejala
dan penganganan hipertensi
E/ klien menyebutkan tanda gejala dengan bantuan
minimal
Klien mengatakan sedikit sulit mengingat

16.00 1 Mengobservasi TTV

E/ TD : 150/90 mmhg, N : 108 x/mnt, RR : 24 x/mnt

Melakukan massage kepala, leher, dan bahu

E/ klien mengatakan merasa lebih rileks
Klien mengatakan senang ketika di massage
Klien tampak lebih tenang
4 Selasa
18.12.2018
15.30 2 Melatih senam hipertensi
E/ klien mengatakan senang melakukan senam
hipertensi
Klien tampak mengingat ingat gerakan sudah
didemonstrasikan sebelumnya
Klien mengulang gerakan senam hipertensi dengan
bantuan minimal
VII. EVALUASI

TANGGAL DP CATATAN PEKEMBANGAN PARAF

Senin 1 S : Klien mengatakan nyeri kepala sudah tidak dirasakan
17.12.18 lagi
Klien mengatakan nyeri bisa saja datang tiba-tiba suatu
waktu
Klien mengatakan skala nyeri 1(1-10)
O : TD : 150/90 mmhg, N : 108 x/mnt, RR : 24 x/mnt
Klien tampak lebih tenang
Klien tampak kooperatif dilihat ketika berdiskusi kegiatan
apa sebagai bentuk distraksi dari keluhannya
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Massage pada bagian kepala, leher, dan bahu
- Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi sebagai
manajemen nyeri
Selasa 2 S : Klien mengatakan sedikit sulit dalam mengingat
18.12.18 Klien mengatakan senang bisa berlatih senam hipertensi
O : Klien tampak lebih tenang
Ekspresi klien sesuai dengan perasaan yang klien sebutkan
Tidak ada tanda-tanda verbal maupun nonverbal penolakan
selama latihan senam hipertensi
Klien tampak kooperatif dilihat dari mengikuti gerakan
senam dan bertanya ketika penkes
Klien mampu memperagakan kembali gerakan senam
hipertensi dengan bantuan minimal
A : Defisit pengetahuan teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
- Latih senam hipertensi