Laporan Kasus

ATRIAL FLUTTER

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan

Klinik Senior pada Bagian/SMF Kardiologi
Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin
Banda Aceh

Oleh:

Natasya Putri

Pembimbing:

Dr. Novita, Sp.JP

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Atrial Flutter”. Shalawat beserta salam
penulis sampaikan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa umat manusia ke masa yang
menjunjung tinggi ilmu pengetahuan.
Penyusunan laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan
Klinik Senior pada Bagian/SMF Kardiologi RSU dr. Zainoel Abidin Fakultas Kedokteran Unsyiah
Banda Aceh. Ucapan terima kasih serta penghargaan yang tulus penulis sampaikan kepada dr. Novita,
Sp.JP. yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis dalam penulisan laporan kasus ini.
Akhir kata penulis berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi
semua pihak khususnya di bidang kedokteran dan berguna bagi para pembaca dalam mempelajari dan
mengembangkan ilmu kedokteran pada umumnya dan ilmu kesehatan mata khususnya. Penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak untuk laporan kasus ini.

Banda Aceh, Januari 2019

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR...................................................................................2
DAFTAR ISI ..................................................................................................3

2
BAB I PENDAHULUAN............................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi..........................................................................................5
2.2 Fisiologi Konduksi........................................................................5
2.4 Mekanisme Aritmia.......................................................................6
2.5 Patogenesis....................................................................................8
2.6 Manifestasi Klinis..........................................................................9
2.7 Diagnosis........................................................................................9
2.8 Tata laksana...................................................................................10

BAB V KESIMPULAN................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................14

BAB I
PENDAHULUAN

3
 Aritmia merupakan gangguan urutan irama atau gangguan percepetan dari proses depolarisasi,
repolarisasi, atau kedua-duanya pada jantung. Keadaan ini dapat disertai dengan atau tanpa penyakit
jantung, dapat juga disertai dengan atau tanpa gejala klinis. Istilah aritmia merujuk pada setiap
gangguan frekuensi, regularitas, atau konduksi impuls listrik jantung. Namun, sebagian besar aritmia
dapat membahayakan, dan beberapa di antaranya memerlukan penanganan segera untuk mencegah
kematian mendadak. Atrial flutter merupakan salah satu jenis aritmia yang paling sering terjadi dan
menduduki urutan kedua dibandingkan aritmia lainnya. Pada atrial flutter, atrium berdenyut terlalu
cepat melebihi kecepatan denyut ventrikel di bawahnya.1,2
Insidensi kasus atrial flutter mencapai 100.000 setiap tahunnya di Unites States. Banyaknya
kasus atrial flutter berhubungan dengan risiko gagal jantung dan penyakit paru obstruktif koronik.
Atrial flutter juga meningkatkan risiko stroke iskemik. Sumber lainnya menyebutkan bahwa angka
kejadian atrial flutter sekitar 2-5 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dan meningkat secara
dramatis bila dikaitkan dengan usia. Dari 0.09%, penderita atrial flutter, sebanyak 58% diantaranya
juga pernah memiliki riwayat atrial fibrilasi sebelumnya 3
Manifestasi klinis atrial flutter dapar berupa palpitasi, takikardi, nyeri dada, susah bernapas,
lemas, hipotensi, dan sinkop. Meskipun demikian, atrial fluter bisa hadir tanpa gejala klinis. Untuk
mendiagnosis atrial flutter dapat digunakan elektrokardiogram (EKG). EKG merupakan pemeriksaan
yang paling penting dan belum ada alat lain yang dapat mendiagnosis aritmia lebih baik. Adapun tujuan
penatalaksanaan atrial flutter yakni untuk menormalkan denyut jantung, menurunkan risiko stroke, dan
mengkonversi, serta mempertahankan irama sinus.1,4

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Atrial flutter adalah suatu aritmia yang terjadi akibat pacemaker ektopik
atau akibat suatu sirkuit re-entri di dalam atrium. Atrial flutter dapat ditandai
dengan denyut atrium yang cepat diikuti dengan respon ventrikuler yang lebih
lambat dan reguler. Frekuensi atrial pada atrial flutter dapat mencapai 240-360
x/menit dengan frekuensi ventrikel hanya setengah atau lebih kurang dari atrium.
Gelombang atrial flutter akan membentuk gambaran gigi gergaji.5

2.2 Fisiologi Konduksi

Jantung dibentuk oleh tiga jenis sel eksitasi, yaitu sel pacemaker, sel
konduksi, dan sel-sel otot jantung. Sel pacemaker berfungsi sebagai sumber
bioelektrik jantung. Pada keadaan normal sel pacemaker dominan berada di nodus
Sino-Atrial (SA). Sel konduksi yang merupakan jaringan neuromuskular akan
membentuk traktus internodal atrium, berkas His atau serat Purkinje yang
berfungsi sebagai kawat penghantar arus listrik. Terakhir, sel-sel otot jantung akan
berkontraksi setelah mendapatkan impuls.6,7

Gambar 1. Sistem konduksi jantung normal

Dalam menjalankan fungsi normalnya sebagai pacemaker jantung, nodus

SA dipengaruhi oleh sistem nervus otonom, yaitu aktivitas simpatis dan

5
parasimpatis. Normalnya nodus SA mengeluarkan impuls secara otomatis antara
60-100 x/menit.7
Apabila sel-sel jantung diransang oleh listrik, akan terjadi perubahan
muatan ke nilai yang lebih positif. Proses ini disebut dengan depolarisasi. Apabila
membran mengadakan depolarisasi dari -95 mV mencapai threshold atau nilai
ambang potensial untuk sel otot jantung yaitu -70 mV, maka akan terjadi
pembukaan kanal ion Na+ secara mendadak sehingga terjadilah pengaliran Na+
ke dalam sel. Hal ini akan mengakibatkan potensial membran secara mendadak
berubah dari nilai negatif menjadi positif. Adapun ilustrasi potensial aksi dapat
dililihat sebagai berikut:6,7
 Fase O : penanjakan pertama dari potensial istirahat sebagai akibat
masuknya Na+ secara mendadak ke dalam sel.
 Fase 1 : Setelah depolarisasi akan terjadi fase repolarisasi singkat yang
disebabkan oleh tertutupnya kanal natrium secara mendadak dan keluarnya
K+ dari dalam sel.
 Fase 2 : dikenal sebagai fase plateau dari potensial aksi. Fase ini terjadi
secara perlahan-lahan sebagai akibat masuknya Ca++ melalui kanal
kalsium ke dalam sel. Fase ini meupakan fase penting untuk mengatur
kontraksi jantung.
 Fase 3 : repolarisasi lebih lanjut setelalah fase 2. Fase ini terjadi akibat
tertutupnya kanal kalsium dan keluarnya K+ dari dalam sel. Pada fase ini
pompa Na+ akan berfungsi secara maksimal untuk mengembalikan
muatan negatif di dalam sel sehingga siap untuk menerima rangsangan
baru.
 Fase 4 : Fase di antara kedua potensial aksi. Pada fase ini terjadi
redistribusi ion-ion kembali ke keadaan sel tidak aktif.

2.3 Mekanisme Aritmia

Aritmia merupakan gangguan urutan irama atau gangguan percepetan dari
proses depolarisasi, repolarisasi, atau kedua-duanya pada jantung. Keadaan ini
dapat disertai dengan atau tanpa penyakit jantung, dapat juga disertai dengan atau
tanpa gejala klinis. Aritmia dapat disebabkan oleh faktor aritmogenik seperti
hipoksia, iskemia, obat-obatan, gangguan elektrolit, dan juga gangguan struktural

6
pada jantung. Mekanisme aritmogenik dapat dibagi menjadi gangguan
pembentukan impuls dan gangguan konduksi.1,4
2.3.1 Gangguan pembentukan impuls
Gangguan ini terjadi akibat kelainan automatisasi dan adanya trigger
automatisasi. Pada keadaan normal, automatisasi hanya terjadi di nodus SA.
Apabila terjadi perubahan tonus sususunan saraf otonom atau karena suatu
penyakit di nodus SA, maka akan terjadi takikadia sinus, bradikardia sinus, dan
takikardia ektopik atrium atau ventrikel. Pada trigger automatisasi, timbul early
atau delayed after depolarisations, yaitu suatu voltase kecil yang timbul sesudah
potensial aksi. Hal ini dapat terjadi pada gagal jantung, penggunaan digitalis,
hipokalemia, dan hipomagnesemia.7
2.3.2 Gangguan konduksi
Gangguan konduksi dapat terjadi akibat re-entri, konduksi yang
tersembunyi, dan blok. Reentri terjadi bilamana konduksi di salah satu jalur (A)
terganggu sebagai akibat iskmeia atau masa refrakter, maka gelombang
depolarisasi yang berjalan pada jalur tersebut akan berhenti, sedangkan
gelombang gelombang pada jalur B tetap berjalan seperti semula bahkan dapat
berjalan secara retrograd masuk dan terhalang di jalur A. Apabila beberrapa saat
kemudian, terjadi penyembuhan pad ajalur A atau masa refrakter sudah lewat,
maka gelombang depolarisasi jalur B akan menembus rintangan jalur A dan
kembali mengaktifkan jalur B sehingga membentuk sebuah gerakan sirkuler atau
rentry loop yang akan terus menerus mencetuskan impuls. Pada konduksi
tersembunyi, impul-impuls kecil pada jantug kadang dapat mengganggu dan
menghambat konduksi impuls utama. Keadaan ini sering pada fibrilasi atrium.7,8
Pada kasus blok, blok dapat terjadi di berbagai tempat pada sistem
konduksi. Nodus AV memiliki barrier untuk menghambat impuls yang terlalu
cepat dari atrium masuk ke dalam ventrikel. Sifat blok fisiologis ini sangat
penting untuk mencegah gangguan hemodinamik akibat kontraksi ventrikel yang
terlalu cepat seperti pada atrial flutter dan atrial fibrilasi.2,7
2.4 Patogenesis
Atrial flutter paling sering dihasilkan oleh sirkuit re-entri yang berjalan
terutama di sekitar cincin katup trikuspid. Pada atrial flutter, depolarisasi atrium
terjadi sebegitu cepatnya sehingga tidak terlihat jelas adanya gelompang P

7
tersendiri yang dipisahkan oleh garis dasar yang nyata. Garis dasar malah terus
menerus naik-turun, menghasilkan gelombang flutter. Pada beberapa sadapan
biasanya sadapan II dan III, gelombang ini tampak sangat jelas dan menghasilkan
sesuatu yang disebut pola gigi gergaji (saw toothed pattern).1,2
Nodus AV kewalahan menghadapi sejumlah besar impuls atrium yang
membombardirnya sehingga ia tidak sempat berepolarisasi tepat waktu untuk
setiap gelombang berikutnya. Hal ini mengakibatkan tidak semua impuls atrium
berhasil melewati nodus AV untuk menghasilkan QRS. Beberapa impuls hanya
menabrak nodus refrakter dan perjalanannya cukup sampai disini. Fenomena ini
disebut blokade AV. Blokade 2:1 merupakan yang paling sering ditemui. Blokade
ini bermakna untuk setiap dua gelombang flutter, satu gelombang berhasil mewati
nodus AV untuk menghasilkan kompleks QRS, sementara gelombang yang satu
lagi gagal total. Perbandingan lain juga ditemukan blokadi 3:1 dan blokade 4:1.
Hal yang dapat dilakukan untuk meningkatkan derajat blokade adalah dengan
pemijatan karotis, seperti mengubah blokade 2:1 menjadi blokade 4:1 sehingga
gambaran gigi gergaji menjadi lebih mudah dikenali. Pemijatan karotis ini tidak
akan mengubah irama dikarena atrial flutter berasal dari nodus AV. 1,3

Gambar 2. Atrial Flutter 2:1

Beberapa kondisi medis tertentu meningkatkan risiko terjadinya atrial
flutter, di antaranya gagal jantung kongesti, penyakit jantung coroner, penyakit
jantung struktural, hipertensi, tindakan invasif (operasi) pada jantung, disfungsi
tiroid, penyakit paru kronik, diabetes, alkoholisme, dan penyakit akut serius
lainnya.2
2.5 Manifestasi Klinis

8
 Sebagian besar aritmia tidak dirasa oleh pasien dan ditemukan secara
kebetulan pada pemeriksaan fisik rutin dan EKG. Adapun gejala khas pada aritmia
adalah palpitasi. Palpitasi yaitu suatu keadaan seseorang terhadap jantungnya
sendiri. Pasien dapat menceritakan bahwa sesekali denyut jantungnya dapat
bertambah cepat atau lambat, atau denyut jantungnya selalu cepat dan mungkin
saja teratur atau tidak teratur. Sensasi yang dirasakan dapat berupa gangguan
ringan saja atau dapat merupakan pengalaman yang sangat mengerikan.4,9
Gejala yang lebih berat adalah gejala penurunan curah jantung yang
terjadi akibat gangguan fungsi jantung oleh aritmia. Gejala yang ditimbulkan
dapat berupa kepala terasa ringan dan sinkop. Aritmia yang cepat dapat
meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium dan menyebabkan angina (nyeri
dada). Aritmia juga dapat mencetuskan terjadinya gagal jantung kongestif. Pada
sebagian kasus atrial flutter dapat berubah menjadi atrial fibrilasi namun, jarang
menimbulkan emboli.2,9
2.6 Diagnosis
Jantung merupakan sebuah organ unik yang mampu memproduksi muatan
listrik. Berhubung tubuh merupakan suatu konduktor yang baik, maka impuls
yang dibentuk oleh jantung dapat menjalar ke seluruh tubuh. Sehingga potensial
arus bioelektrik yang dipancarkan oleh jantung dapat diukur melalui elektroda
yang diletakkan pada berbagai posisi di permukaan tubuh.7
Pemeriksaan elektrokardiografi dengan menggunakan 12 sadapan dapat
bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atrial flutter. Pemeriksaan EKG akan
memberikan gambaran sebagai berikut:

Gambar 3. EKG Atrial Flutter

Interpretasi EKG pada atrial flutter akan memberikan gambaran Irama:
teratur. Frekuensi Jantung: Untuk atrial mencapai 250-400 x/menit dan
ventrikular beragam umumnya setengah dari atrium. Gelombang P: Ada, namun

9
berbeda dengan gelombang P yang berasal dari nodus SA. Gelombang P bisa dua,
tiga, atau empat sebelum kompleks QRS membentuk gambaran gigi gergaji (saw
tooth appearance). P-P interval: sama dari denyut ke denyut. 5,7,8
2.7 Tata Laksana
Pemberian adenosin pada atrial flutter akan menurunkan respon laju
ventrikel sehingga menungkinkan untuk identifikasi gelombang flutter atau
gelombang P abnormal yang menyebabkan takikardia. Adenosin berfungsi dalam
menghambat konduksi nodus AV sementara. Dosis pemberian adenosis adalah 6
mg bolus cepat secara Intravena (IV) dengan dosis berikutnya adalah 12 mg.
Meskipun adenosin merupakan first choice pada atrial flutter, namun adenosin
tidak dapat mempertahankan kontrol laju ventrikel karena waktu pereh yang
pendek. Pasien yang tidak respon dengan adenosin dapat diberikan beta blocker
IV atau diltiazem, atau verapamil secara IV yang memiliki onset kerja dalam
menit dan merupakan agen penghambat nodus AV yang baik. Pemberian digoksin
IV tidak direkomendasikan pada terapi akut oleh karena onset kerja hampirnya
adalah satu jam.2
Pengobatan atrial flutter yang paling efektif adalah dengan kardioversi low
energi (25-50 Ws). Selain itu, bila frekuensi ventrikel meningkat dapat diturunkan
dengan antagonis kalsium atau penyekat beta atau digitalis yang memblokade di
nodus AV. Kemudia setelah itu dapat diberikan anti aritmia golongan 1A atau 1C
atau amiodaron untuk merubah menjadi irama sinus. Untuk mencegah
berulangnya atrial flutter dapat diberikan IA, IC, dan III. Ablasi dengan
radiofrekuensi biasanya dilakukan di lokasi di sekitar katup trikuspidal yaitu pada
daerah isthmus yang sempit. Angka keberhasilan dengan teknik ini sangat tinggi
mencapai 85%.9
Pada keadaan hemodinamik tidak stabil atau terdapat
gejala yang signifikan (misalnya nyeri dada, congestive heart
failure), DC cardioversion diindikasikan. Electrical cardioversion
terbukti aman dan mempunyai tingkat keberhasilan lebih dari
90%. Pengembalian irama jantung kembali menjadi sinus ritem
dapat dilakukan menggunakan DC shocks dengan level energi

10
yang rendah, biasanya kurang dari 50 Joules menggunakan
monophasic shocks.2,10

Algoritme Penanganan Takikardia

11
 BAB III
KESIMPULAN

Atrial flutter adalah suatu aritmia yang terjadi suatu sirkuit re-entri di
dalam atrium yang ditandai dengan denyut atrium yang cepat (mencapai 240-360

12
x/menit) diikuti dengan respon ventrikuler yang lebih lambat dan reguler. Atrial
flutter akan membentuk gambaran gigi gergaji (saw toothed pattern) pada
pemeriksaan elektrokardiogram. Blokade 2:1 merupakan yang paling sering
ditemui. Blokade ini bermakna untuk setiap dua gelombang flutter, satu
gelombang berhasil mewati nodus AV untuk menghasilkan kompleks QRS,
sementara gelombang yang satu lagi gagal total.
Adapun gejala khas pada aritmia adalah palpitasi. Gejala yang lebih berat
dapat terjadi penurunan curah jantung akibat gangguan fungsi jantung oleh
aritmia. Gejala yang ditimbulkan dapat berupa kepala terasa ringan dan sinkop.
Penanganan awal atrial flutter dapat dilakukan dengan pemijatan karotis untuk
meningkatkan derajat blokade. Pemberian adenosin pada atrial flutter akan
menurunkan respon laju ventrikel. Pada keadaan hemodinamik tidak
stabil atau terdapat gejala yang signifikan (misalnya nyeri dada,
congestive heart failure), DC cardioversion sangat diindikasikan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Thaler, MS. Satu-satunya Buku EKG yang Anda Perlukan. Edisi 5.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: 2012
2. Levine GN. Cardiology Secrets. 3rd Edition. Mosby Elsevier: 2010
3. Ciaccio EJ, Biviano AB, Iyer V, Garan H. Trends in atrial flutter
and tachycardia research. Informatics in Medicine Unlocked: 2017;
(7) 14-22
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. Panduan
Praktis Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung
dan Pembuluh Darah. Edisi 1. 2016
5. Wesley K. Huzar’s Basic Dysrhytmias and Acute Coronary
Syndromes. 4th Edition. Elsevier: 2011
6. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. Edisi 6. Penerbit
buku kedokteran EGC: 2012

13
7. Nazmah A. Panduan Belajar Membaca EKG (elektrokardiografi)
secara mudah. CV Trans Info Media: 2012
8. Huff J, Doernbach DP, White RD. ECG workout: Exercise in
Arrhytmia Interpretation. J.B Lippincott Company: 1985
9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi 5. Internal Publishing: 2009
10. Lundvist, C. B. and Melvin M. S. Guidelines for the Management
of Patients with Supraventricular Arrythmias. ACC/AHA/ESC
Practice Guidelines. 2003: 33-40.

14