KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN. IZIN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI / IZIN OPERAS! (UNTUK PEMBANGKIT LEBIH DARI 200 KVA) NAMA PEMOHON NO SURAT ‘TANGGAL SURAT NO DAFTAR PERSYARATAN 1. | Surat Perm 2._| Formulir Isian Data Permohonan; | (a. Data Administrasi (Sesual Format); - fa Teknis (Sesuai Format); [ __¢._Data Lokasi (Sesuai Format); 3.__ Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung Jawab; 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan Terakhir, bagi Pemohon yang Berbadan “Hukum (Khusus PT dilampiri pengesahan dari | | Dephukumham atau sudah didaftarkan di Pengadilan L Negeri untuk CV.); 5._| Profil Perusahaan; I 6._| Fotocopy NPWP;, | 7._| Gambar Tata Letak Lingkungan & Denah Instalasi; | 8. 9. t Diagram Satu Garis (Single Line Diagram) Instalasi; | Surat Pernyataan Diatas Materai Bahwa Jumiah Bahan | | || Bakar Yang Digunakan Tidak Melebihi Perkiraan | I Kebutuhan Pembangkit; | (0. | Fotocopy Dokumen Lingkungan; 11. | Salinan Nomor induk Berusaha (NIB) dari sistem OSS; 12. | Salinan Izin Usaha/izin Operasi dari sistem OSS; | 13. | Surat Kuasa Pengurusan; i 1 KETERANGAN : 1. SEIMUA BERKAS PERSYARATAN DISAMPAIKAN 2 (DUA) RANGKAP ke DPMPTSP KALSEL; 2. KHUSUS ANGKA 1, 2 DAN 9 KELENGKAPAN DIATAS (PERMOHONAN, FORMULIR ISIAN, SURAT PERNYATAAN) MENGGUNAKAN SURAT ASLI PADA KEDUA RANGKAP PERSYARATAN; BANJARBARU, 201... YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA , HP/WA : NIP. @ novia