LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

UPT PUSKESMAS: CIJERUK

BULAN: MARET 2018
UPT PKM JML UPF PKM JML UPF PKM
NO KEGIATAN
L P (L+P) L P (L+P) L P
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jml. Penduduk Wilayah Kerja Puskesmas 60,849
2 Jml. Kunj Baru Rawat Jalan Gigi ke Puskesmas 26 28 54
3 Jml. Kunj Lama Rawat Jalan Gigi ke Puskesmas 7 25 32
4 Jml. Kunj BRJG Luar Gedung (UKGS + UKGMD) 0 0 0
5 Jml. Kunj LRJG Luar Gedung (UKGS + UKGMD) 0 0 0
6 Jml. BUMIL di Wilayah Kerja Puskesmas 0 0 0
7 Jml. Kunj BRJG BUMIL 0 0 0
8 Jml. Kunj LRJG BUMIL 0 0 0
9 Jml. Anak Prasekolah di wilayah Kerja PKM 0 0 0
10 Jml. Kunj BRJG Anak Pra Sekolah 0 0 0
11 Jml. Kunj LRJG Anak Pra Sekolah 0 0 0
12 Jml. Kunj BRJG Anak SD/MI 0 0 0
13 Jml. Kunj LRJG Anak SD/MI 0 0 0
14 Jumlah Total Kunjungan Puskesmas 33 53 86

II DIAGNOSA/JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI

1 Karies Gigi 5 8 13
2 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapical 18 26 44
3 Gingivitis dan Jaringan Periodontal 1 5 6
4 Gangguan gigi dan Jaringan Lainnya 9 7 16
5 Penyakit Rongga Mulut 0 0 0

III JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK

1 Tumpatan Gigi Tetap 2 6 8
2 Pencabutan Gigi Tetap 0 1 1
3 Tumpatan Gigi Sulung 2 0 2
4 Pencabutan Gigi Sulung 8 7 15
5 Pengobatan Pulpa 5 3 8
6 Pengobatan Periodontal 13 23 36
7 Pembersihan Karang Gigi 1 5 6
8 Pengobatan Lain-lain
a. Odontektomi 0 0 0
b. Pemasangan Protesa 0 0 0
c. Perawatan Orthodontik Lepasan 0 0 0
9 Jumlah Rujukan 2 3 5

IV PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIF UKGS

1 PKM melakukan kegiatan promotif & preventif UKGS Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
2 Jml. SD/MI di Wilayah Kerja Puskesmas 36 SD/MI .... SD/MI
3 Jml. SD/MI UKGS Binaan 0 SD/MI .... SD/MI
4 Jml Frekuensi Kunj. Petugas ke SD/MI UKGS Binaan 0 x/bln ......x/bln
5 Penyuluhan Kesgilut di SD UKGS 0 x/bln ......x/bln
6 Jml SD/MI yang Melaksanakan Sikat Gigi Massal 0 SD/MI .... SD/MI
7 Pelayanan Asuhan pada Anak SD UKGS
a. Tahap I (Paket Minimal) 0 Org .........Org
b. Tahap II (Paket Optimal) 0 Org .........Org
c. Tahap III (Paket Paripurna) 0 Org .........Org
8 Jumlah Murid SD/MI yang diperiksa 0 Org .........Org

V PROGRAM KURATIF SD UKGS

1 Puskesmas Melaksanakan Kegiatan Kuratif UKGS Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
2 Jumlah SD/MI yang Mendapatkan Pelayanan Gigi 0 SD/MI .... SD/MI
3 Murid Kelas Selektif yang Membutuhkan perawatan 0 Org .........Org
4 Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai perawatan 0 Org .........Org
5 Tumpatan Gigi Tetap 0 Org .........Org
6 Tumpatan Gigi Sulung 0 Org .........Org
7 Pencabutan Gigi Tetap 0 Org .........Org
 8 Pencabutan Gigi Sulung 0 Org .........Org
9 Pengobatan Pulpa 0 Org .........Org
10 Pengobatan Periodontal 0 Org .........Org
11 Pembersihan Karang Gigi 0 Org .........Org
12 Rujukan ke Puskesmas/RS/dll 0 Org .........Org

VI PROGRAM UKGMD
1 Puskesmas melaksanakan Kegiatan UKGMD Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
2 Jumlah Desa d Wilayah Kerja 7 desa ...... desa
3 Jumlah Desa Binaan/UKGMD 0 desa ...... desa
4 Jumlah Frekuensi Penyuluhan Kesgilut ke Desa 2 x/bln ..... x/bln
5 Jumlah Posyandu dengan UKGMD
a. Pratama 0 Posydu ....... Posydu
b. Madya 0 Posydu ....... Posydu
c. Purnama 0 Posydu ....... Posydu
d. Mandiri 0 Posydu ....... Posydu
6 Jumlah kunjungan Petugas ke Posyandu 0 Posydu ....... Posydu
7 Jumlah Masyarakat yang diperiksa 0 Org .........Org
8 Jumlah Penderita yang dirujuk ke Puskesmas
a. Dewasa 0 Org .........Org
b. Anak Balita 0 Org .........Org

VII RUJUKAN GIGI

1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit 5 Org .........Org
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain 0 Org .........Org
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit 0 Org .........Org
4 Rujukan Gigi dari Unit Lain 0 Org .........Org

VIII DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri ....... TK ....... TK
2 Jumlah TK Swasta 1 TK ....... TK
3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut) Binaan 0 TK ....... TK
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri ....... SD ....... SD
5 Jumlah SD/MI Swasta ....... SD ....... SD
6 Jumlah Murid SD/MI Pemerintah ……. Org .........Org
7 Jumlah Murid SD/MI Swasta ……. Org .........Org
8 Jumlah Murid Kelas I-IV ……. Org .........Org
9 Jumlah Murid Kelas Selektif
a. Kelas I ……. Org .........Org
b. Kelas III ……. Org .........Org
c. Kelas V ……. Org .........Org
 UPT PKM JML UPF PKM JML UPF PKM
NO KEGIATAN
L P (L+P) L P (L+P) L P

10 Pelayanan Asuhan pada SD/MI UKGS

a. Tahap I (Paket Minimal) 0 Org .........Org
b. Tahap II (Paket Optimal) 0 Org .........Org
c. Tahap III ( Paket Paripurna) 0 Org .........Org

IX DATA TENAGA DAN SARANA UKGS

1 Kader UKGS 0 Set ....... Set
2 ART Set 0 Set ....... Set
3 Alat Peraga 0 Set ....... Set

X DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Penduduk Kecamatan 60849 Org .........Org
2 Jumlah Desa di Wilayah Kerja 7 desa ...... desa
3 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja
a. Pratama 0 Posydu ....... Posydu
b. Madya 0 Posydu ....... Posydu
c. Purnama 0 Posydu ....... Posydu
d. Mandiri 0 Posydu ....... Posydu

XI DATA TENAGA
1 Dokter Gigi 1 Org .........Org
2 Perawat Gigi 0 Org .........Org

XII DATA SASARAN

1 Dental Unit Set 1 Set ...... Set
3 Hand Piece High Speed 1 Bh ....... Bh
4 Micro Motor 0 Set ...... Set
5 ART Set 0 Set ...... Set
6 Hand Instrumen 6 Set ...... Set
7 Kader Set 0 Set ...... Set
8 Sterilisator Listrik 1 Unit ...... Unit

KETERANGAN:
Isilah kolom yang berwarna terang, pada kolom yang berwarna gelap dikosongkan dan langsung diisi pada kolom jumlah
8
JML
JUMLAH
(L+P) L P (L+P)
Ya / Tidak
.... SD/MI .... SD/MI
.... SD/MI .... SD/MI
......x/bln ......x/bln
......x/bln ......x/bln
.... SD/MI .... SD/MI

.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org

Ya / Tidak
.... SD/MI .... SD/MI
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
 .........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org

Ya / Tidak
...... desa ...... desa
...... desa ...... desa
..... x/bln ..... x/bln

....... Posydu ....... Posydu

....... Posydu ....... Posydu
....... Posydu ....... Posydu
....... Posydu ....... Posydu
....... Posydu ....... Posydu
.........Org .........Org

.........Org .........Org
.........Org .........Org

.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org

....... TK ....... TK
....... TK ....... TK
....... TK ....... TK
....... SD ....... SD
 ....... SD ....... SD
.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org

.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org
JML JUMLAH
(L+P) L P (L+P)

.........Org .........Org
.........Org .........Org
.........Org .........Org

....... Set ....... Set

....... Set ....... Set
....... Set ....... Set

.........Org .........Org
...... desa ...... desa

....... Posydu ....... Posydu

....... Posydu ....... Posydu
....... Posydu ....... Posydu
....... Posydu ....... Posydu

.........Org .........Org
.........Org .........Org

...... Set ...... Set

....... Bh ....... Bh
...... Set ...... Set
...... Set ...... Set
...... Set ...... Set
...... Set ...... Set
...... Unit ...... Unit
 LAPORAN SETORAN PELAYANAN KESGIMUL
BULAN MEI 2017

UPT CIJERUK UPF ................................ UPF ................................ UPF ........

BAYAR/UM BAYAR/UM BAYAR/UM
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JUMLAH UM JUMLAH UM JUMLAH UM JUMLAH
JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN
No PELAYANAN KESGIMUL PASIEN (NOMINAL) PASIEN BPJS GRATIS/JPS- PASIEN (NOMINAL) PASIEN BPJS GRATIS/JPS- PASIEN (NOMINAL) PASIEN BPJS GRATIS/JPS- PASIEN
BAYAR *sesuai tarif BAYAR *sesuai tarif BAYAR *sesuai tarif BAYAR
perda BK/JKN perda BK/JKN perda BK/JKN

1 Tumpatan Gigi Tetap

* Tumpatan GIC Rp. 15.000 3 0
* Light Curing Rp. 90.000 1 0
* Tumpatan Sementara Rp. 10.000 2 3
2 Pencabutan Gigi Tetap
* Tanpa komplikasi/sederhana Rp. 15.000 8 2
* Dengan Komplikasi Rp. 30.000 0 0
3 Tumpatan Gigi Sulung
* Tumpatan GIC Rp. 15.000 1 1
* Tumpatan Sementara Rp. 10.000 1 2
4 Pencabutan Gigi Sulung
* Topikal Rp. 10.000 5 7
* Suntik Rp. 15.000 1 2
5 Pengobatan Pulpa
* Pulp Capping Rp. 15.000
* Pengisian Perawatan Endo Rp. 10.000
6 Pengobatan Periodontal/Premed Rp. 5.000 16 20
7 Pembersihan Karang Gigi
* Elektrik Rp. 25.000 2 4
* manual Rp. 15.000
8 Pengobatan Lain-Lain:
a. Odontektomi
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan Orthodontik Lepasan
9 Lain-lain
a. Konsul 2 2
b. Reseksi Akar 0 1
c.
d.
JUMLAH TOTAL 42 44
UPF ................................
BAYAR/UM JUMLAH
UM JUMLAH PASIEN
(NOMINAL) PASIEN BPJS GRATIS/JPS-
*sesuai tarif
perda BK/JKN
 PERDA TARIF RETRIBUSI KABUPATEN BOGOR
NOMER 16 TAHUN 2010

JASA
JASA Jumlah
NO JENIS PELAYANAN PELAYANAN
SARANA (Rp) (Rp)
(Rp)
TINDAKAN MEDIK GIGI:
1 Pencabutan Satu Gigi
a. Gigi Sulung dgn Topikal 4,000 6,000 10,000
b. Gigi Sulung dgn Suntik 6,000 9,000 15,000
c. Gigi Tetap 6,000 9,000 15,000
d. Gigi Tetap dgn Komplikasi 10,000 20,000 30,000
2 Penambalan Satu Gigi:
a. Tambalan Sementara 4,000 6,000 10,000
b. Tambalan Sementara Endo 4,000 6,000 10,000
c. Pulp Capping 6,000 9,000 15,000
d. Pengisian Perawatan Endo 5,000 5,000 10,000
e. Tambalan Amalgam 5,000 7,500 12,500
f. Tambalan Amalgam Kompleks 7,500 7,500 15,000
g. Tambalan Silikat 7,500 7,500 15,000
h. Tambalan Sinar 70,000 20,000 90,000
3 Scalling Atas atau Bawah
a. Manual 5,000 10,000 15,000
b. Elektrik 10,000 15,000 25,000
4 Alveolektomi Atas atau Bawah 10,000 15,000 25,000
5 Apeks Reseksi 15,000 15,000 30,000
6 Frenektomi 7,500 12,500 15,000
7 Uperculektomy 7,500
8 Odontektomy
a. Kelas I 40,000 75,000 115,000
b. Kelas II 75,000 100,000 175,000
c. Kelas III 100,000 150,000 250,000
9 Buka Jahitan 2,500 5,000 7,500
10 Eksterpasi Mucocele 20,000 30,000 50,000
 JASA
JASA TEHNIKER JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN PELAYANAN
SARANA (Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
TINDAKAN MEDIK SPESIALIS ORTHODONTIK
1 Gigi Tiruan Lepasan
a. 1 Gigi Pertama 30,000 45,000 50,000 125,000
b. Gigi Berikutnya 8,000 12,000 20,000 40,000
2 Gigi Tiruan dengan Frame/Steel Denture
a. 1 Gigi Pertama 130,000 195,000 275,000 600,000
b. Gigi Berikutmya 8,000 12,000 20,000 40,000
3 Jacket Crown Acrylic 30,000 30,000 40,000 100,000
4 Jacket Crown Acrylic dgn Backing 50,000 50,000 50,000 150,000
5 Full Cast Crown 25,000 25,000 50,000 100,000
6 Jacket Crown Porcelain 80,000 120,000 150,000 350,000
7 Pin Crown 40,000 60,000 100,000 200,000
8 Preparasi 8,000 12,000 30,000 50,000
9 Rebasing 20,000 20,000 20,000 60,000
10 Perawatan Orthodontik dgn Alat Cekat 1,500,000 1,250,000 1,250,000 4,000,000
11 kontrol 21,000 14,000 - 35,000
12 Pasang Band 76,000 4,000 - 80,000
13 Pemasangan Bracket yg Lepas 18,000 12,000 - 30,000
14 Pemasangan Molar Band Lepasan + Scallin 18,000 12,000 - 30,000
15 Archwire 18,000 12,000 - 30,000
16 Retainer utk Rahang Atas atau Bawah 60,000 40,000 - 100,000
17 Rapid Palatal expander 60,000 40,000 - 100,000
18 Head Gear 60,000 40,000 - 100,000
19 Face Mask, Pendulum 60,000 40,000 - 100,000
20 Trans Palatal Arch 30,000 20,000 - 50,000
21 Quad Helix 30,000 20,000 - 50,000
22 Bite Pline, Bite Raiser 30,000 20,000 - 50,000
23 Penambahan Spring 12,000 8,000 - 20,000