Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN PASIEN JKN

BULAN/TAHUN :
NAMA FASKES :
ALAMAT :

PBI NON PBI MANDIRI


NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TERAPI
L P L P L P
JUMLAH
TANDA
TANGAN

Anda mungkin juga menyukai