NAMA MAHASISWA : ……………………….

NIM : ……………………….
……………………….
: ……………………….
TANGGAL : ……………………….
ANTE NATAL CARE
No. Register : ………………

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : ......................... Alamat Kantor : ...........................
Umur : ......................... umur : ...........................
Suku/Bangsa : ......................... Suku/Bangsa : ...........................
Agama : ......................... Agama : ...........................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ...........................
Alamat Rumah : ......................... Alamat Kantor : ...........................
Telepon : ......................... Telepon : ...........................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal ………………… Pukul ………………….
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Sosial
 Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : ………………………………………..
 Jenis kelamin yang diharapkan : ………………………………………..
 Status perkawinan :…………………. Kawin : ………………………...
 Kawin I : Umur …… tahun Dengan suami umur : …………….
Lamanya ……tahun Anak ….. Orang Abortus ….. X
 Kawin II : ……………………………………………………………….
 Susunan keluarga : ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
 Lingkungan Rumah : ……………………………………………………
 …………………………………………………………………………..
 Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Narkoba  Ya  Tidak

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : …………………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………...
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………………..
Dismenorrhoe : ……………….
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : …………………..
Keluhan-keluhan pada Trimester I : ………………………………….
Trimester II : ………………………………….
Trimester III : …………………………………
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G ….. P ….. A …..

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Peno B Keadaan

Ke Lahir Kelamin Partus Komplikasi B
Kehamilan l Bayi
L
Bayi
 6. Riwayat keluarga berencana : ……………………………………………
……………………………………………………………………………

7. Riwayat kesehatan :
 Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
Hepar
Diabetes Mellitus
P.H.S
Campak
Malaria
T.B.C
 Keturunan kembar …………………………………………………...
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : …………………
……………………………………………………………………….
b. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………...
c. Personal Hygiene : ……………………………………………………
……………………………………………………………………….
d. Aktivitas sehari-hari : ………………………………………………...
………………………………………………………………………...
e. Pola istirahat dan tidur : ………………………………………………
 ……………………………………………………………………….
f. Seksualitas : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
g. Immunisasi TT :
 Belum  Sudah : ….. x Tanggal I ……………. II ……………

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Muka : Oedema :  Ada  Tidak
Conjungtiva : ………………….
Sklera mata : ………………….
4. Dada : Simetris  Ya  Tidak
Mammae : ……………………………………………………………………...
Benjolan : ……………………………………………………………………...
Striae : ……………………………………………………………………...
Areola : ……………………………………………………………………...
Puting susu : ……………………………………………………………………..
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya  Tidak
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
Varices tungkai :  Ada  Tidak
Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
7. Abdomen
7.1. Bekas luka :  Ada  Tidak
Pembesaran perut : …………………………………………………..
Bentuk perut : …………………………………………………..
Oedema :  Ada  Tidak
Acites :  Ada  Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
8.1 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : …………………………………………………..
 Letak : …………………………………………………..
 Presentasi : …………………………………………………..
 Punggung : …………………………………………………..
 Kontraksi : …………………………………………………..
 Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : …………………………………………………..
 Palpasi LEOPOLD
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :
………………………………………………………………………………
8.3 Auskultasi :
DJJ : …………………………. Tempat : …………………………..
Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices :  Ada  Tidak
Luka :  Ada  Tidak
Kemerahan :  Ada  Tidak
Nyeri :  Ada  Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………
10.Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………
 Promontorium : ……………………………………………………………
 Conjugata Vera : ……………………………………………………………
 Linea innominata : ………………………………………………………..
 Dinding samping : ………………………………………………………..
 Sacrum : ……………………………………………………………
 Spina ischiadica : ……………………………………………………………
 Os coccygis : ……………………………………………………………
 Arens pubis : ……………………………………………………………
Kesan Panggul : ……………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal ………………………………
Darah : Hb ….. gr% Gol. Darah : ….. (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..
Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA RASIONAL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI