I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : ..................................
Umur : …………………………
Jenis Kelamin : ………………………...
Suku/Bangsa : …………………………
Agama : …………………………
Pendidikan : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Sumber Biaya : …………………………
Alamat : …………………………
Tanggal Masuk RS/RB : …………………………
Kelas Rawat Inap : …………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………
No. register : …………………………
Diagnosa Medik : …………………………
1
B. Riwayat Kesehatan Dahulu:……………………………………………………………
A. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : ………….. tahun
b. Siklus : ………….. hari
c. Banyaknya : …………..( pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan : …………..
e. Lamanya : ………….. hari
f. HPHT : …………..
g. Keluhan yang menyertai : ………..
B. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Kawin / tidak kawin : …………………………………………………………………
b. Umur Ibu Menikah : …………………………………………………………………
c. Umur Bapak Menikah : …………………………………………………………………
d. Lama Pernikahan : …………………………………………………………………
e. Berapa kali menikah : …………………………………………………………………
2
2. Riwayat Imunisasi:
TT……………… pada usia kehamilan : ……………….
3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan: ……………
4. Keluhan selama kehamilan …………………
2. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi : ………….. kali
- Jumlah : ……………ml / 24 jam
- Warna : …………..
- Bau : ……………………………
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………………………………………
BAB
- Frekuensi : ………… X/hari
- Warna : …………….
- Konsistensi : …………...
- Keluhan : ………………………………………………………………………
3
4. Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur : …………………. Jam/hari
- Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ……………………………………………
- Keluhan/masalah :
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya : …………………………………………
b. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi : …………………………………………
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya, jelaskan ( ) Tidak, alasan : ………..
d. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain – lain …
e. Self care :
- Breast care : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Perineal care : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan…..
- Nutrisi : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Senam nifas : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- KB : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Menyusui : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
f. Perawatan bayi :
- Memandikan : ( ) memahami ( ) mengerjakan ( ) Tidak mengerjakan,alasan……
- Perawatan tali pusat : ( ) memahami ( ) mengerjakan
( ) Tidak mengerjakan,alasan……
4
VI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : ……………………
2. Kesadaran : …………………….
3. BB sebelum Hamil: …………………..
4. BB Hamil : ……………………
5. BB Sekarang : ……………………
6. TB : ………………….…
7. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : …………….. mm/Hg Nadi : …………… x/menit
- Suhu : ………….. ˚c Respirasi : …………….X/menit
b. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Rambut :
Warna : ……………. Kualitas: …………… Distribusi : …….
Rontok : ……………
- Kulit Kepala:
Warna: …………… Lesi: …………….. Peradangan: ………
Kebersihan kulit kepala : ………………….
- Bentuk Kepala:
Simetris:………. .………
2. Muka
- Expresi: ……….. ( Pigmentasi): …………. (Acne): ……….. Odema: ……..
- Kesimetrisan : ………….
3. Mata:
- Posisi mata : ( ) Simeteris ( ) Asimetris
- Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis ( ) odema
- Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal, jelaskan …………
- Konjungtiva : ( ) Ananemis ( ) Anemis
- Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut ( ) Terdapat perdarahan
- Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
- lain- lain : jelaskan ……………..
4. Hidung:
- Pernafasan cuping hidung :……….
- Mucosa : (Warna): ………. (Edema)……… (Nyeri)
- Penciuman : ……………………..
5. Mulut:
- Keadaan mulut :
Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
Bau Mulut : ……..
- Lidah : ( ) Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak
5
6. Leher:
- Pembesaran kelenjer Tyroid :…………..
- KGB : ….…………
- JVP : …………
7. Daerah Dada
- Bentuk dada:………..
- Jantung dan Paru – paru: …………..
- Mammae : Warna ………….
Pembengkakanan Mammae: ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan saat palpasi : ………………..
Warna areolla mammae : …………………
Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
Colostrum : ( ) sudah keluar, sejak kapan….. ( ) Belum keluar
Kebersihan mammae : ………………………...
8. Abdomen;
- Warna Kulit : …………………………..
- Turgor kulit : ……………………………
- Striae : ……………………………
- Linea Alba ; ……………………………
- Linea Nigra : ……………………………
- Hepar : Palpasi ………., Perkusi ……….
- Limpa : Palpasi ………., Perkusi ……….
- Lambung : Palpasi ………., Perkusi ………. Auskultasi ………..
- Bising Usus : ………………..
- Ginjal : Palpasi
Obstetri
-TFU : ……………………………..
- Kontraksi : ……………………………..
- Konsistensi uterus : ……………………..
- Posisi uterus : ……………………..
- Luka post operasi : …………( keadaan, jahitan, panjang, bila perlu dalam gambar)
- Kondisi vesika urinaria : …………………..
- Diastasis rectus abdominis: …………………………….(panjang dan lebar dalam Cm )
9. Genitalia
- Labia Mayora dan Minora : ………………
- Kebersihan Vagina : …………….
- Perineum : ( ) utuh ( ) Ruptur,keadaan………… ( ) Episiotomi, jenis …..
( ) REDA
- Lochea:
Warna : ……………, Bau : …………….., Jenis : ……………
- Pemakaian Pembalut/ Softex: Jumlah ……………….
10. Ekstremitas
- Ambulasi : ( ) ya, berapa jam Post partum ( ) tidak, jelaskan ………..
6
- Homan’s sign :………..
- Reflek Patela : ……….
- Oedema / Tidak : ………..
- Varises : ……………..
11. Anus:
- Pembesaran hemorroid : ( ) ada ( ) tidak
- Kebersihan: …………….
X. RESUME KEPERAWATAN
( dimulai sejak pasien masuk sampai tanggal pengkajian, bila ditemukan data baru setelah pengkajian ditulis
dilembar ini dengan disertai hari dan tanggal )
7
XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx. IMPLEMENTASI
NO Hari/tgl/jam PARAF EVALUASI
Kep (Hasil & Respon)
S :
O:
A:
P: