FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : …………… Jam masuk : ……………

Ruang/kelas : …………… Kamar No : ……………
Pengkajian tanggal : …………… Jam : ……………

A. IDENTITAS
Nama pasien : …………… Nama suami : ……………
Umur : …………… Umur : ……………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ……………
Agama : …………… Agama : ……………
Pendidikan : …………… Pendidikan : ……………
Pekerjaan : …………… Pekerjaan : ……………
Alamat : …………… Alamat : ……………
Status perkawinan : ………. Lama menikah : ……………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur……………
 Banyaknya : ………………….
 HPHT : ………………….
 Siklus : Teratur ( ), Tidak ( )
 Lamanya : …………………
 Keluhan : …………………

B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Tahun Umur Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

C. Genogram

D. Persalinan sekarang
1. Usia kehamilan : ……………… Taksiran Persalinan : ……………….
2. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam : ……………………….
( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Interval : …………………………………………….
Lama : ……………………………………………….
Kekuatan : …………………………………………..
3. Pengeluaran pervagina
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( Darah lender ( ) Air ketuban
Jumlah : ……………………………………………..
4. Periksa dalam : Jam …………………………………
Oleh …………………………………
Hasil ………………………………..
Effecement …………………. %
Ketuban : + / -
Presentasi anak ………………
Bidang Hodge ……………….
5. Kala persalinan :
a. Kala I
 Mulai persalinan : ……………Jam …………
 Lama kala I : …………………Jam ………… Menit
…………
 Pengobatan yang didapat : …………………..

b. Kala II
 Mulai : Tanggal ……………..Jam ………….
 Lama kala II : ……………….Jam …………..Menit …………
 Pengobatan yang didapat : …………………………………….
 Penyulit : ………………………………………………………
 Cara mengatasi : ………………………………………………
 Keadaan bayi :
Lahir tanggal : ………………Jam……………
Jenis kelamin : L / P
Apsgar Score 1 : ………………………………
Apsgars Score 5 : ……………………………..

c. Kala III
 Mulai : Tanggal ……………..Jam ………….
 TFU …………………….. Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
 Lama kala III : ……………….Jam …………..Menit …………
 Cara kelahiran plasenta : ( ) Spontan ( ) Tindakan, sebutkan
……………………
 Kotilidon : ( ) Lengkap ( ) Tidak
 Selaput : ( ) Lengkap ( ) Tidak
 Perdarahan selama persalinan : ………………………….. CC
 Pengobatan yang didapat : ……………………………………

d. Kala IV
 Keadaan umum : ……………………………………………..
 Tanda Vital :
TD : ……………….mmHg P : …………..x/menit
N : ………………..x/menit S : …………..°C
 TFU : …………………………………………………………
 Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
 Perdarahan :( ) Ya ( ) Tidak Jumlah : ………….CC
 Perineum :( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
 6. Keadaa bayi
a. BB : ………………………gram
b. PB : ………………………cm
c. Pusat : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Perawatan tali pusat : ( ) Alkohol 70%
( ) Bethadine
( ) Lainnya : …………………..
e. Anus : ( ) Berselubung ( ) Tertutup
f. Suhu

E. Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi :
 Breast care : ……………………………………………………….
 Perineal care : ……………………………………………………….
 Nutrisi : ……………………………………………………….
 Senam nifas : ……………………………………………………….
 KB : ……………………………………………………….
 Menyusui : ……………………………………………………….

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bila Ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan :………….
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ……………………………………..
 Masalah yang terjadi :…………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………………..
 Pengobatan yang didapat :……………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : Sebutkan …………………………………..

4. Riwayat lingkungan
 Kebesihan : ………………………………………………………….
 Bahaya : ………………………………………………………….
 Lainnya Sebutkan : ………………………………………………………….

5. Aspek Psikososial :
 Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan : ………………………
 Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………….
 Bagaimana dukungan pasangan saat ini : …………………………………...
 Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini : ……
 Lainnya Sebutkan : ………………………………………………………….

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan :………….x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ………………….
c. Jenis makanan rumah :………………………………………………………
d. Makanan yang tidak disukai /alergi /pantangan :……………………………
 2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : ………………………………………………………………
b. Warna : ………………………………………………………………
c. Keluhan saat BAK: ………………………………………………………
BAB
a. Frekuensi :………………x/hari
b. Warna :………………………………………………………………
c. Bau :………………………………………………………………
d. Konsistensi :……………………………………………………………..
e. Keluhan :………………………………………………………………

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : ……………….x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Oral Hygiene
 Frekwensi : ……………….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : ……………….x/hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur :………………Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :…………………………………………………..
 Keluhan :……………………………………………………………...

5. Pola Aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :……………………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………….
Frekwensi : ……………………………………………………………….
 Kegiatan waktu luang : ……………………………………………………….
 Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………………..

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………………………………….
 Minuman Keras : ……………………………………………………….
 Ketergantungan obat : ……………………………………………………….

8. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : …………………… Kesadaran : …………………….
 Tekanan Darah : …………………... Nadi : …………………….
 Respirasi : …………………… Suhu : …………………….
 Berat badan : …………………… Tinggi badan : ……………………

Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk…………………………….
Keluhan : …………………………………..

Mata :
 Kelopak mata : ………………………………………………………..
 Gerakan mata : ………………………………………………………..
  Konjungtiva : ………………………………………………………..
 Sklera : ………………………………………………………..
 Pupil : ………………………………………………………..
 Akomodasi : ………………………………………………………..
 Lainnya disebutkan : ………………………………………………………..

Hidung :
 Reaksi Alergi : ………………………………………………………..
 Sinus : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Mulut dan Tenggorokan

 Gigi geligi : ………………………………………………………..
 Kesulitan menelan : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Dada dan Axilla

 Mammae : Membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ………………………………………………………..
 Papilla mammae : ………………………………………………………..
 Colostrum : ………………………………………………………..

Pernafasan
 Jalan nafas : ………………………………………………………..
 Suara nafas : ………………………………………………………..
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ……………………………………….
 Lainnya Sebutkan : ………………………………………………………..

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ………………x/menit
 Irama : ………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung : ………………………………………………………..
 Sakit dada : ………………………………………………………..
 Timbul : ………………………………………………………..
 Lainnya Sebutkan : ………………………………………………………..

Abdomen
 Mengecil : ………………………………………………………..
 Linea & Striae : ………………………………………………………..
 Luka bekas operasi : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Genitourinary
 Perineum / vulva : ………………………………………………………..
 Vesika urinaria : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Ekstremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ………………………………………………………..
 Warna kulit : ………………………………………………………..
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

D. DATA PENUNJANG
 1. Laboratorium : ………………………………………………………..
2. USG : ………………………………………………………..
3. Tontgen : ……………………………………………………….
4. Terapi yang didapat : ………………………………………………………..

E. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....

Surabaya, ……………………
Pemeriksa

(……………………………)