PENULISAN KASUS

RHINOSINUSITIS

Pembimbing :

Dr. dr. Wahyu B M, Sp. THT

Disusun oleh :

Devyta 1120170

Yuvina 112017067

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KEPANITERAAN DEPARTEMEN PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO

20 November – 23 Desember 2017

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO

Nama: Devyta 1120170 Tanda Tangan

Yuvina 112017067
dr. Pembimbing : Dr. dr. Wahyu BM, Sp. THT

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. Y S R Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 59 tahun Agama : Katolik

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Turi Teguh No. 22 Status Menikah : Menikah

ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis pada Jumat, 24 November 2017. Jam: 7.30 WIB

Keluhan utama : keluhan keluar cairan dari hidung menuju ke mulut (post nasal drip) berbau dan
berwarna bening sejak setengah bulan SMRS.

Riwayat penyakit sekarang (RPS) :

Pasien dating ke poliklinik THT untuk control dengan keluhan keluar cairan dari hidung menuju
ke mulut (post nasal drip) berbau dan berwarna bening sejak setengah bulan SMRS. Cairan dirasakan
keluar dan disadari saat pasien sedang berbaring dan saat pasien duduk setelah melakukan aktivitas
rumah tangga yang melelahkan, namun cairan tidak keluar pada saat pasien duduk beristirahat. Pasien
juga merasakan nyeri pada daerah dahi (frontal). Pasien juga mengalami pusing yang terus menerus.

Pasien sedang menderita Osteoartritis genu dextra dan sedang dirawat jalan oleh dokter. Pasien
mengkonsusmsi obat…..

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi
Hiperkolesteronemia

Riwayat penyakit keluarga

Status Umur Penyebab Meninggal

Ayah Sudah meninggal 76 tahun Stroke, DM, Hipertensi
Ibu Sudah meninggal 65 tahun Sesak napas (apnue)
Saudara Sudah meninggal 40 tahun Stroke
Saudara Sudah meninggal 46 tahun Stroke
Saudara Sudah meninggal 48 tahun DM
Saudari Sudah meninggal 36 tahun Vertigo, Hipertensi
Saudari Sudah meninggal 64 tahun Ginjal
Saudari Sehat -

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 24 November 2017

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 36 x/menit

Suhu : 36,40C

Status lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher : KGB tidak tampak membesar

Lain-lain : Tidak ada

Telinga

Kanan Kiri
Bentuk daun telinga Bentuk normal Bentuk normal
 Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kelainan kongenital (-) (-)
Radang, tumor (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Penarikan daun telinga Nyeri (-) Nyeri (-)
Kelainan pre- , infra- , (-) (-)
retroaurikuler
Region mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Liang telinga Lapang Lapang
Secret (-) Secret (-)
Radang (-) Radang (-)
Serumen (+) Serumen (+)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Membran timpani
 Perforasi (-) (-)
 Cone of light (+) (+)
 Warna Putih abu-abu Putih abu-abu
 Bentuk Normal Normal

Tes penala

Kanan Kiri
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Penala yang dipakai (-) (-)

Hidung

Kanan Kiri
Nyeri tekan :
 Pangkal hidung (+) (+)
 Pipi (+) (+)
 Dahi (+) (+)
Bentuk Normal Normal
Secret (+) (+)
Cavum nasi Lapang Lapang
Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus media Sekret (+) Sekret (+)
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)
Tenggorok

 Orofaring :
o Oral : dapat membuka mulut dengan baik
o Mukosa bukal : merah muda
o Ginggiva : merah muda
o Lidah 2/3 anterior : merah muda
o Palatum : merah muda
o Dinding pharynx : terdapat post nasal drip
o Arkus faring : simetris
o Tonsil :

Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

o Uvula : deviasi (-), hiperemis (-), edema (-)

o Gigi : caries dentis (-)

Nasofaring

 Discharge : tidak dilakukan pemeriksaan

 Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan
 Adenoid : tidak dilakukan pemeriksaan
 Massa : (-)

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

 Sinus frontalis kanan, grade : tidak dilakukan

 Sinus frontalis kiri, grade : tidak dilakukan
 Sinus maksilaris kanan, grade : tidak dilakukan
 Sinus maksilaris kiri, grade : tidak dilakukan

Laringofaring

 Mukosa : tidak dilakukan pemeriksaan

 Massa : tidak dilakukan pemeriksaan
 Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan

Laring
  Epiglottis : tidak dilakukan pemeriksaan
 Plica vocalis :
o Gerakan : tidak dilakukan pemeriksaan
o Posisi : tidak dilakukan pemeriksaan
o Tumor : tidak dilakukan pemeriksaan
 Massa : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi
o CBC
 Hemoglobin : 13 g/dL
 Leukosit : 12 x 10 3 / ul *
 Hematocrit : 38 %
 Eritrosit : 4.3 x 106 / uL
 Trombosit : 281 x 103 / ul
 MCV : 87 fL
 MCH : 30 pg
 MCHC : 35 g/dL
o Masa pendarahan / BT : 2 menit
o Masa pembekuan / CT : 9 menit
 Kimia Klinik
o Gula darah sewaktu : 119 mg/dL
 CT-scan
o (FOTO)

RESUME

WORKING DIAGNOSIS

Rhinosinusitis

Dasar diagnosis:

PENATALAKSANAAN

Anjuran

Etmoidektomi

PROGNOSIS

 Ad vitam : bonam
 Ad sanationam : bonam
 Ad functionam : bonam