SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIDA, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Pudonggala 11 Januari 1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Pudonggala Kec. Sawa Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan Yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbuktipernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu, September 2018

Yang Membuat Pernyataan,

NURIDA, S.Pd
 WANGGUDU, SEPTEMBER 2018

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI YTH BUPATI KONAWE UTARA
PENERIMAAN CALON PEGAWAI DI –
NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN WANGGUDU
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
UTARA TAHUN ANGGARAN 2018

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : NURIDA, S.Pd
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PUDONGGALA, 11 JANUARI 1987
NOMOR KTP DAN KK : 7409075101890002, 7409071002150001
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PAUD
JABATAN YANG DILAMAR : GURU TK AHLI PERTAMA
ALAMAT : DESA PUDONGGALA KEC. SAWA
KAB. KONAWE UTARA
NOMOR TELEP/HP : 085298997746

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN:

1. SURAT LAMARAN DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP 6000;

2. PRINT OUT ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018 SEBANYAK
2 (DUA) LEMBAR;
3. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAN AKADEMIK TERAKHIR YANG
DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
4. PAS FOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SENAYAK
3 LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 3 LEMBAR;
5. FOTO COPY KTP YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK
2 (DUA) RANGKAP;
6. FOTO COPY KARTU KELUARGA YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
7. FOTO COPY AKTA KELAHIRAN YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
8. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI RP
6000 SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
9. FOTO COPY SERTIFIKAT AKREDITASI FAKULTAS/JURUSAN DARI BAN-PT
YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
10. PRINT OUT DATA PROFIL MAHASISWA DARI PDPT DIKTI SEBANYAK 2 (DUA)
RANGKAP;
11. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DILEGALISIR PEJABAT
BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP UNTUK TENAGA KESEHATAN
(BAGI YANG MEMILIKI STR);
12. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP UNTUK TENAGA GURU (BAGI YANG MEMILIKI
SERTIFIKAT PENDIDIK).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
P E M O H O N,

NURIDA, S.Pd