POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 1 HAJIMENA BANDAR LAMPUNG TELP. (O721) 703580 FAX. (O721) 703580

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tentang manfaat penelitian yang
berjudul “Pengaruh Terapi Slow Deep Breathing dengan Meniup Baling-Baling
Terhadap Normalisasi Oxygen Saturation (Spo2) Pasien Bronchopneumonia pada Anak
di Ruang Alamanda RSUD Dr. H. Abdoel Moloek Provinsi Lampung Tahun 2019”, saya
menyatakan (bersedia) anak saya diikutsertakan dalam penelitian ini. Saya percaya apa yang
saya sampaikan ini dijamin kebenarannya dan terjaganya kerahasiaan.

Bandar Lampung, 2019

Peneliti

(Dian Shafa Fadhilah)

NIM. 1514301012
 POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 1 HAJIMENA BANDAR LAMPUNG TELP. (O721) 703580 FAX. (O721) 703580

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Saya yang bertanda tangan dinawah ini menyatakan bersedia jadi responden penelitian yang
berjudul “Pengaruh Terapi Slow Deep Breathing dengan Meniup Baling-Baling Terhadap
Normalisasi Oxygen Saturation (SpO2) Pasien Bronchopneumonia pada Anak di Ruang
Alamanda RSUD Dr. H. Abdoel Moloek Provinsi Lampung Tahun 2019”.
Saya menyatakan (bersedia) anak saya diikut sertakan dalam penelitian ini. Setelah saya diberikan
penjelasan tentang tujuan penelitian ini dan dijamin oleh peneliti bahwa hasil pengisian lembar
observasi hanya dipakai untuk penelitian ini dan dijamin kerahasiannya. Pengisian observasi ini
tidak akan merugikan proses perawatan dan kesembuhan anak saya.

Bandar Lampung, 2019

Peneliti Responden

(Dian Shafa Fadhilah) (……………………………)

NIM. 1514301012