bvvvvvv PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS KWADUNGAN
Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TENTANG
PENETAPAN PELAKSANA PROGRAM
PADA UPT PUSKESMASKWADUNGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Menimbang : a. Bahwa UPT Puskesmas Kwadungan mempunyai misi

peningkatan mutu, UKP, UKM, Admen dan keselamatan
pasien. Maka dari itu memerlukan penetapan pelaksana
program yang kompeten dan berdedikasi tinggi untuk
bertanggungjawab agar program tepat tujuan, sasaran dan
waktu;
b. Bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, maka perlu menetapkan keputusan kepala UPT
Puskesmas Kwadungan tentang Penetapan Pelaksana Program

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003

tentang ketenagaan;
2. Undang Undang Republik Indonesa Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang ASN ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi puskesmas,klinik
pratama,tempat praktek mandiri dokter / dokter gigi;
 MEMUTUSKAN MENETAPKAN

PENETAPAN PELAKSANA PROGRAMPADA UPT PUSKESMAS

KWADUNGAN

KESATU : Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kwadungan Nomor

188/ /404.102.14/2019 tentang Penetapan Pelaksana Program
diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam surat
keputusan ini;

KEDUA : Pelaksana UKM di UPT Puskesmas Kwadungan adalah staf yang

ditunjuk kepala puskesmas sebagai programer UKM;

KETIGA : Pelaksana UKP di UPT Puskesamas Kwadungan adalah tenaga

Klinis yang mempunyai surat ijin praktek yang masih berlaku;

KEEMPAT : Pelaksana Admen di UPT Puskesmas Kwadungan adalah tenaga

umum atau tenaga kesehatan yang ditunjuk oleh kepala
puskesmas;

KELIMA : Tupoksi Pelaksan Program Penanggungjawab program dijelaskan

dalam pedoman internal masing-masing bidang di UPT
Puskesmas Kwadungan;

KEENAM : Menyatakan, dengan dikeluarkannya keputusan Kepala UPT

Puskesmas Kwadungan Nomor 188/ /404.102.14/2019 tentang
penanggungjawab program maka keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kwadungan Nomor 188/006/404.102.14/2018
tentang perubahan atas keputusan kepala UPT Puskesmas
Kwadungan Nomor 188/027/404.102.14/2015 tentang
Penanggungjawab UKM pada UPT Puskesmas Kwadungan
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi;

KETUJUH : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan

pada anggaran UPT Puskesmas Kwadungan;
KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kwadungan
pada tanggal

KEPALA
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI

KKK
LAMPIRAN1 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN PELAKSANA PROGRAM UKM UPT

PUSKESMAS KWADUNGAN

Nomor Nama Jabatan dlm Jabatan dlm

organisasi institusi
1 Rika Pelaksana Dokter Gigi
Wandansari UKGMD
2 Supatmi Pelaksana Perawat Gigi
UKGS
3 Suharni Pelaksana Bidan
Kesehatan Ibu
4 Sri Wigati H Pelaksana Bidan
Kesehatan
Anak
Pelaksana
Hepatitis
5 Liana Wati Pelaksana Perawat
TBC,Malaria
dan Ispa
6 Rahayu P Pelaksana Perawat
Kecacingan dan
P3K
7 Henna Erlitta K Pelaksana UKK Umum
8 Hariyanto Pelaksana Umum
Matra Bencana
9 Puji Rahayu S Pelaksana Perawat
Imunisasi
10 Dina Noor A Pelaksana Indra Perawat
dan PTM
11 Saptarini K Pelaksana Perawat
Promkes dan
 PIS PK

12 Marta Rubiyanti Pelaksana Diare Perawat

dan DBD
13 Samsul Hadi Pelaksana Perawat
Kesehatan haji
14 Suwito Pelaksana Perawat
Surveilance,
HIV , SBH,
sipilis
15 Ririn Madyaning Pelaksana Gizi Nutrisionis
16 Susilowati Pelaksana Gizi Nutrisionis
17 Lilik Sutami Pelaksana Sanitarian
Kesling
18 Susiwi Wahyuni Pelaksana Usila Bidan
19 Ruliatin Pelaksana Jiwa Perawat
20 Sunarti Pelaksana KB Bidan

21 Yustina Rahayu Pelaksana KRR Bidan

dan UKS
22 Dhini Marbiati Pelaksana Perawat
Yankestrad dan
kesorga
23 Swasti Widyarini Pelaksana Bidan
Perkesmas

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
LAMPIRAN 2KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN PELAKSANA PROGRAM UKP/KLINIS

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Nomor Nama Jabatan dlm Jabatan dlm

organisasi institusi
1 Drg Rika Petugas ruang Dokter Gigi
Wandansari gigi
Supatmi Perawat gigi
2 Dr. Theresia MP Petugas ruang Dokter
Liana Wati pemeriksaan Perawat
Rahayu P umum Perawat
Johan W Perawat
Dr Bachel Dokter
3 Suharni Petugas ruang Bidan
Sri Wigati H KIA Bidan
Arvita Charisma Bidan
4 Suyanti Yahna Petugas ruang Fisioterapis
fisioterapi
5 Isnania S Petugas Analis
Yuwanita K laboratorium Analis
6 Erni S Petugas Umum
Hariyanto pendaftaran Umum
Nurul A Perawat
7 Puji Rahayu S Petugas ruang Perawat
imunisasi
8 Sri Khoiriyati Petugas ruang AA
Meida Silviyana farmasi Bidan
Emiriana wati AA
9 Lilik Sutami Petugas klinik Sanitarian
 sanitasi

10 Ririn Madya Petugas pojok Nutrisonis

Susilowati gizi Nutriisionis

11 Liana Wati Petugas ruang Perawat

paru
12 Fatimah Petugas Poned Bidan
K Dewi Bidan
Yustina R Bidan
Emi Sugiati Bidan
Siti Mariyam Bidan
Linggar L Bidan
Binti I Bidan
Firdha Y Bidan
Siti Syaudhah Bidan
Dwi Nurwahyuni Bidan
13 Saptarini K Petugas UGD / Perawat
Marta R Ranap Perawat
Dina Indri Perawat
Dhini M Perawat
Suwito Perawat
Eko Yuli H Perawat
Purwoko Perawat
Anik Susiyani Perawat
Endang Mariyati Perawat
Ida Dwiyanti Perawat
14 Siti Maslikah Petugas pustu Perawat
Wiyati Bidan
Wahyuningsih Umum
Sunarti Bidan
Ruliatin Perawat
Susiwi W Bidan
Gugud D Umum
Ibnu G Perawat
15 Nursiati Petugas Bidan
Suciati polindes Bidan
Nurlaili S Bidan
Indri Novita Bidan
 Suprapti Bidan
Dwi Susilowati Bidan
Hesti Nur Bidan
Unik Budi Bidan
Lina Yunita Bidan
Swasti W Bidan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN PELAKSANA PROGRAM ADMEN

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Nomor Nama Jabatan dlm Jabatan dlm

organisasi institusi
1 Samsul Hadi Petugas Perawat
Sulastri administrasi Perawat
UGD/ranap
2 Sutikno Kepala TU Umum
Sri Khoiriyati Bendahara AA
pengeluaran
Suharnowo Bendahara Umum
penerimaan
Desi Citrawati Kepegawaian Umum
Kusno Bendahara Umum
BOK
Dina Noor A Perencanaan Perawat
Setyaning H Umum Umum
Thitihit Eka Pengelola BOK Bidan
Melissa P Pengelola BOK Bidan
3 Isminingsih Cleaning Umum
Joko service Umum
Yulianto Umum
4 Eko Puji R Driver Umum
Ketut W Umum
5 Yusuf Jukir Umum

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI