bvvvvvv PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Jalan Sooko Kwadungan Telp (0351) 331048 Ngawi 63283

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

NOMOR : 188/ /404.102.14/2019
TENTANG
PENETAPAN TIM WORK MANAJEMEN PUSKESMAS
DI UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan sistem manajemen yang

baik harus dimulai dengan perencanaan, penggerakan dan
pelaporan yang baik, agar tujuan organisasi dapat terwujud
sesuai dengan target dan harapan yang telah ditetapkan;
b. bahwa perlu dibentuk tim work penyusunan program yang
berfungsi mengkoordinir penyusunan perencanaan, pertemuan
koordinasi, pencatatan untuk mengakomodir kebutuhan;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kwadungan tentang Penetapan Tim Work Manajemen
Puskesmas di UPT Puskesmas Kwadungan;

Mengingat : 1. Undang Undang nomor 25 Tahun 2004, tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Undang Undang nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik pratama,
tempat praktek mandiri dokter / dokter gigi;
 5. Peraturan Bupati Nomor 58 Tahun 2008 tentang Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKA
MEMUTUSKAN MENETAPKAN

PENETAPAN TIM WORK MANAJEMEN PUSKESMAS

DI UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

KESATU : Penetapan Tim Work Manajemen Puskesmas sebagaimana

dimaksud dalam lampiran surat keputusan ini;

KEDUA : Tim Work Manajemen Puskesmas terdiri dari :

1. Tim Perencana
2. Tim Manajemen Puskesmas
3. Tim Lokakarya mini / Sosbra Rensemo / Loktri
4. Tim Pengelola data
5. Tim manajemen kondisional

KETIGA : Tim manajemen kondisional adalah tim kondisional yang

diperlukan pada suatu waktu dan bersifat ad hoc, dengan
penunjukan oleh kepala puskesmas;

KEEMPAT : Tupoksi masing masing pejabat dan nama sebagai tim work
manajemen Puskesmas terlampir dalam Surat Keputusan ini;

KELIMA : Menyatakan dengan dikeluarkannya keputusan Kepala UPT

Puskesmas Kwadungan Nomor 188/ /404.102.14/2019
tentang Penetapan Tim Work Manajemen Puskesmas, maka
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kwadungan Nomor
188/109/404.102.14/2015 tentang Penetapan Tim Manajemen
Puskesmas , Keputusan kepala Puskesmas Nomor
188/012/404.102.14/2018 tentang Penetapan Tim Lokakarya
Mini, Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
188/109/404.102.14/2015 tentang Penetapan Tim Perencana
Puskesmas dan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
 188/016/404.102.14/2017 tentang Penetapan Tim Pengelola
data ,dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi;

KEENAM : Segala biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan ini dibebankan

pada anggaran UPT Puskesmas Kwadungan;

KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kwadungan
pada tanggal

KEPALA
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN,

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

KEPALA PUSKESMAS
drg. Rika Wandansari

KETUA
Dina Noor A

KEPALA
PJ UKM PJ UKP
TATA USAHA
Saptarini dr. Theresia MP Sutikno

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN

Jabatan dlm Jabatan dlm

Nomor Nama
tim institusi
drg. Rika Penanggung
1 Kepala Puskesmas
Wandansari jawab
2 Dina Noor A. Ketua Perawat
Sutikno Koordinator
3 Kepala TU
bidang admen
4 dr. Theresia MP PJ UKP Dokter
5 Saptarini K PJ UKM Bidan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 3 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR URAIAN TUGAS TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS KWADUNGAN
Kepala Puskesmas : Memimpin, memonitoring, menyusun RUK,
menjalankan RPK, menyusun kebijakan, bertanggungjawab
terhadap program termasuk hubungan lintas sektor
Ketua :
a. Menjadwal meeting pada Sosbra Rensemo,
b. Mengkoordinir usulan dari PJ program, masyarakat dan
linsek
c. Mengimplementasikan problem solving puskesmas
d. Menganalisa dan memilih prioritas masalah
e. Menyusun RUK dan RBA
f. Menyelaraskan dengan kegiatan musrenbangdes
g. Menyusun RPK setelah ada kepastian alokasi anggaran
h. Membimbing pembuatan RPK bulanan
i. Melaporkan kegiatan perencanaan kepada kepala UPT
Puskesmas;
Kepala TU : Menampung usulan kebutuhan admen dan
meneruskan pada meeting

PJ UKP : Menampung usulan kebutuhan admen dan

meneruskan pada meeting

PJ UKM : Menampung usulan kebutuhan admen dan

meneruskan pada meeting

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

STRUKTUR ORGANISASI TIM LOKAKARYA MINI

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA TATA USAHA

SEKSI ACARA SEKSI PERLENGKAPAN SEKSI KONSUMSI

ANGGOTA

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 5 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN TIM LOKAKARYA MINI

Jabatan dlm Jabatan dlm

Nomor Nama
tim institusi
drg. Rika Penanggung
1 Kepala Puskesmas
Wandansari jawab
2 Sutikno Ketua Kepala TU
3 Dina Noor A Seksi acara Perawat
4 Puji Rahayu S Seksi Konsumsi Perawat
Hariyanto Seksi
5 Umum
Perlengkapan
Bergilir Pembantu seksi
6 Menyesuaikan
acara

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 6 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

URAIAN TUGAS TIM LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

Kepala Puskesmas :
1. Menetapkan jadwal
2. Menyusun informasi baru
3. Menyiapkan pembagian tugas
Kepala Tata Usaha :
1. Mengkoordinir pertanggungjawaban programer
2. Menyiapkan hasil meeting sosbra rensemo dari tim perencana
3. Menyiapkan evaluasi dari para penanggungjawab program
4. Menyiapkan pengumuman ketatausahaan
Seksi Acara :
1. Mengkoordinir jalannya pertemuan
2. Menunjuk MC,Pembaca doa dan Notulis
Seksi Perlengkapan :
1. Menyiapkan ruangan
2. Menyiapkan sound, mic dan LCD, meja, kursi, banner dll
3. Mengkoordinir pembersihan ruang pasca pertemuan
Seksi Konsumsi :
1. Menyiapkan konsumsi untuk pertemuan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
LAMPIRAN 7 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN PUSKESMAS

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 8 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN TIM MANAJEMEN PUSKESMAS

Pembina Desa
Jabatan dlm
Nomor Nama Jabatan dlm tim
institusi
1 Susiwi Wahyuni Mojomanis Bidan
2 Lina Yunitasari Budug Bidan
3 Unik Budiyanti Karangsono Bidan
4 Suharni Kwadungan Bidan
5 Swasti Widyarini Banget Bidan
6 Hesti Nurdiana Warukkalong Bidan
7 Dwi Susilowati Simo Bidan
8 Suprapti Tirak Bidan
9 Indri Novita Purwosari Bidan
10 Nurlaili Saadah Dinden Bidan
11 Wiyati Kendung Bidan
12 Suciati Pojok Bidan
13 Nursiati Jenangan Bidan
14 Sunarti Sumengko Bidan

Pembina Keluarga
Jabatan dlm
Nomor Nama Jabatan dlm tim
institusi
1 Yustina Rahayu Mojomanis Bidan
2 Lilik Sutami Budug Bidan
3 Samsul Hadi Karangsono Bidan
4 Suharnowo Kwadungan Bidan
5 Emiriana Wati Banget Bidan
6 Ruliatin Warukkalong Bidan
7 Rahayu Pudyastuti Simo Bidan
8 Supatmi Tirak Bidan
9 Saptarini K Purwosari Bidan
10 Ririn MY Dinden Bidan
11 Susilowati Kendung Bidan
12 Sutikno Pojok Bidan
13 Siti Maslikah Jenangan Bidan
14 Dina Noor Agustina Sumengko Bidan

DAFTAR TIM PERENCANA ADA DI LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN INI

DAFTAR TIM AKREDITASI ADA DI LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR 188/010/404.102.14/2019

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 9 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN PUSKESMAS

Pembina desa :
a. Mengkoordinir program puskesmas yang ada di wilayah kerjanya
b. Penyambung koordinasi puskesmas dengan desa
c. Penanggungjawab administratif wilayah kerjanya
d. Pelayan UKP di wilayah kerjanya

Pembina keluarga :
a. Tandem kinerja pembina desa
b. Berperan dalam pelayanan kesehatan dengan pendekatan keluarga

Tim PTP & Tim Akreditasi :

a. Ada pada lampiran surat keputusan seperti penjelasan sebelumnya

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 10 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR PENANGGUNGJAWAB PENGELOLA DATA UPT PUSKESMAS

KWADUNGAN

Jabatan dlm Jabatan dlm

Nomor Nama
tim institusi
Rika Data
1 Wandansari Manajemen Dokter Gigi
Puskesmas
Desi Citrawati Data
2 Umum
Kepegawaian
Dina Noor A Data kinerja
3 Perawat
program
4 Thithit Eka P Data PIS PK Bidan
Suyanti Y Data MOU
5 pihak ke 3 dan Fisioterapis
aset
6 Dina Indri Data ttg BPJS Perawat
Wiyati Data
manajemen
7 resiko admen Bidan
dan simpus
jaringan
Fatimah Data
8 manajemen Bidan
resiko UKP
Hesti N Data
9 manajemen Bidan
resiko UKM
Liana Wati Perawat
Data simpus &
10
Pcare
 Programer
Data program
11 Menyesuaikan
UKM

Petugas poli Data program

12 Menyesuaikan
klinis
Sutikno Data
13 Umum
Ketatausahaan
Arvita
14 Data SK Bidan
Charisma
15 Setyaning H Data SOP Umum
Lilik S Data Keuangan
16 Sanitarian
BOK
Sri Khoiriyati Data Keuangan
17 Asisten apoteker
BLUD
Tim work
18 Data Tim work Menyesuaikan
terkait

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 11 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

Uraian Tugas dari masing masing penanggungjawab laporan adalah

:

1. Terlibat dalam pelaksanaan kegiatan

2. Terlibat dalam pencatatan kegiatan
3. Terlibat dalam monitoring kegiatan
4. Terlibat dalam penyimpanan dokumen

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 12 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

STRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN KONDISIONAL

KEPALA
PUSKESMAS

KETUA

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
LAMPIRAN 13 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR SUSUNAN TIM MANAJEMEN KONDISIONAL

Jabatan dlm Jabatan dlm

Nomor Nama
tim institusi
Rika
1 Pelindung Dokter Gigi
Wandansari
2 Menyesuaikan Ketua Menyesuaikan
3 Menyesuaikan Anggota Menyesuaikan
4 Menyesuaikan Anggota Menyesuaikan
5 Menyesuaikan Anggota Menyesuaikan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI
 LAMPIRAN 14 KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KWADUNGAN
NOMOR:188/ /404.102.14/2019
TANGGAL :

DAFTAR URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN KONDISIONAL

Pelindung :

1. Bertanggungjawab dengan tupoksi tim kondisional

2. Membentuk tim kondisional
3. Membubarkan tim kondisional

Ketua :

1. Menjalankan perintah kepala puskesmas

2. Mengkoordinir kegiatan kondisional
3. Membuat pertanggungjawaban

Anggota :

1. Membantu pelaksanaan kegiatan

Kepala UPT Puskesmas Kwadungan

RIKA WANDANSARI