62

E. Pelaksanaan Keperawatan
Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun
Ruang/ Kamar :
Nama
TGL DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan
Perawat

IV 07.30 8. Memandikan pasien.

Hasil :
Pasien mengatakan segar.

I 08.00 1. Mengkaji tingkat nyeri.

Hasil :
Pasien mengatakan
kepalanya masih pusing,
skala nyeri 3.

I 08.15 3. Membersihkan tempat tidur

dan merapikan alat-alat
pasien.
Hasil :
Pasien mengatakan merasa
nyaman.

IV 08.30 8. Membatu pasien BAK.

Hasil :
-Volume urine 200 cc.

I 08.45 2. Meninggikan kepala pasien

30º dengan menggunakan
bantal.
Hasil :
Pasien mengatakn nyeri
berkurang, 2.

I 09.00 4. Menganjurkan keluarga

memijat daerah leher pasien.
Hasil :
Pasien mengatakan
lehernya sedikit rilaks.

IV 09.30 8. Membantu pasien BAK

Hasil :
Volume urine 200 cc.
 63

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :

II 09.45 8. Memberi cairan infus (I.V)

RL 20 tts/mnt, habis dalam 8
jam dan jam 17.45 Pm sudah
habis dan di ganti cairan baru.

IV 10.00 8. Membatu pasien BAB

konsisten ampas ± 150cc

I 10.15 8. Menganjurkan pasien istirahat

Hasil :
Pasien tampak tidur.

7. Mengukur tanda-tanda vital

I 11.00 (TD, N, S, P)
Hasil :
TD : 190/110 mmHg
N : 102 x/mnt
S : 36 0C
P : 22 x/mnt

3. Memberikan air putih pada

II 11.15 pasien
Hasil :
100 cc dihabiskan

4. Menimbang berat badan

III 11.30 Hasil :
55 kg

8. Membantu pasien BAK

IV 11.45 Hasil :
200 cc

III 12.00 6. Memberikan makanan dalam

keadaan hangat dan bervariasi
Hasil :
Bubur habis ½ porsi
Air putih 100 cc
 64

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :

I 12.15 10. Memberikan obat

- Captropil 1 tablet
- Murtigo 1 tablet

IV 12.57 8. Membantu pasien BAK

Hasil :
Volume urine 200 cc.

I 13.30 8. Menganjurkan pasien dan

keluarga melapor bila nyeri
Hasil :
Pasien dan keluarga
mengatakan oke.

III 16.00 2. Memberikan biskuit pada

pasien.
Hasil :
4 biji biskuit roma.

II 16.05 3. Memberikan air putih.

Hasil :
100 cc.

I 16.45 7. Mengobservasi tanda-tanda

vital :
Hasil :
TD : 180/100 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,5 0C
P : 20 x/mnt

II 17.45 8. Memberikan cairan infus RL

20 tts/mnt, habis dalam 8 jam,
dan jam 01.45 sudah habis
dan di ganti cairan baru.

III 18.00 6. Memberikan makanan pada

pasien.
Hasil :
Bubur ½ porsi habis
Air putih 100 cc.
 65

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :

II 01.45 2. Memberikan cairan infus RL

20 tts/mnt, habis dalam 8 jam,
dan jam 09.45 sudah habis
dan ganti cairan baru.

II 18.00 2. Mencatat intake dan output

(12 jam)
Hasil :
 Intake
Parenteral (infus) = 1000 cc
Eksternal (minum) = 400 cc

+
(CM) = 1400 cc

 Output
Urine = 800 cc
BAB = 150 cc
+
(CK) = 950 cc

 IWL = 15 x BB
IWL = 15 x 55 kg
= 825

 Balance = CM–(CK +
IWL)
= 1400 (950 + 825)
= 1400 – 1775
= - 375
 66

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 67

08/11/2017 II 06.00 2. Mencatat intake dan output (12

jam)
Hasil :
 Intake
Parenteral (infus) = 1000 cc
Eksternal (minum) = 400 cc
+
(CM) = 1400 cc

 Output
Urine = 200 cc
BAB = -

 Balance = CM–(CK +
IWL)
= 650 (200 + 825)
= 650 – 1025
= - 375
I 07.15
10. Memberikan obat kepada
pasien.
 Captropil 1 tablet
 Mertigo 1 tablet
I 07.30
7. Mengobservasi tanda-tanda
vital :
Hasil :
TD : 180/100 mmHg
N : 102 x/mnt
S : 36 0C
P : 22 x/mnt
IV 08.00
8. Memandikan pasien
Hasil :
Pasien merasa segar.
IV 08.30
8. Merapikan dan menyapu
lingkungan pasien.
II 09.00
3. Memberikan air putih
Hasil :
100 cc yang di habiskan.
Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun
Ruang/ Kamar :
 68

II 09.15 1. Mengobservasi tanda-tanda

Dehidrasi
Hasil :
 Kulit kering
 Bibir tampak pecah-pecah
 Konjungtiva anemik
 Finger print (+)

III 09.30 4. Menganjurkan untuk tidak

makan makanan yang
merangsang muntah.

II 09.45 8. Mengganti cairan infus RL 20

tts/mnt, habis dalam 8 jam,dan
jam 17.45 habis dan di ganti
dengan cairan yang baru.

II 11.10 6. Mengkaji turgor kulit

kelembaban membran mukosa
(bibir, lidah).
Hasil :
 Turgor kulit kering
Mukosa bibir lembab
Lidah bersih.

III 11.30 4. Menimbang berat badan.

Hasil :
55 kg.

III 11.40 2. Memberikan biskuit roma pada

pasien.
Hasil :
5 biji biskuit dihabiskan
AP = 150 cc dihabiskan

III 12.00 7. Memberikan makanan kepada

pasien dalam keadaan hangat
Hasil :
Bubur ½ porsi dihabiskan
Air putih 200 cc di habiskan

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 69

IV 12.20 8. Membantu pasien BAK

Hasil :
Volume urine 200 cc

I 11.30 7. Mengobservasi tanda-tanda

vital :
Hasil :
TD : 180/100 mmHg
N : 102 x/mnt
S : 36 0C
P : 22 x/mnt

II 13.30 3. Memberikan air putih

Hasil :
- 250 cc di habiskan

I 16.00 7. Mengobservasi tanda-tanda

vital :
Hasil :
TD = 170/90 mmHg
N = 88 x/ mnt
P = 20 x/ mnt
S = 36 0C

II 17.45 8. Mengganti cairan infus RL 20

tts/mnt habis dalam 8 jam, dan
jam 01.00 sudah hbis ganti
cairan baru.

I 19.00 3. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil :
- Pasien mengatakan nyeri
sudah mulai berkurang,
skala 2
- Pasien mengatakan daerah
leher masih tegang
- Pasien mengatakan sudah
tidak muntah
- Pasien mengatakan
pandangan tidak berputar –
putar lagi
- Pasien mengatakan
pandangan masih kabur
Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun
Ruang/ Kamar :
 70

II 19.30 1. Mengobservasi tanda – tanda

Dehidrasi/keluhan pasien
Pasien mengatakan pada
hari ini BAK 5-6 x
= 600 cc dan BAB 2x
= 20 cc
II 01.00 8. Mengganti cairan infus RL 20
tts/mnt, habis dalam 8 jam, dan
jam 09.45 sudah habis dan di
ganti cairan baru.

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 71

09/11/2017 I 07.30 7. Mengobservasi tanda - tanda

vital :
Hasil :
TD = 160/90 mmHg
N = 88 x/ mnt
P = 20 x/ mnt
S = 36,5 0C

IV 08.00 8. Memandikan pasien

Hasil :
Pasien merasa segar

I 08.20 3. Membersihkan tempat tidur

dan lingkungan pasien

IV 08.55 1. Mengkaji tingkat kemampuan

beraktivitas
Hasil :
 Pasien dapat duduk di
tempat tidur
 Pasien dapat berjalan
tanpa bantuan dari orang
lain

I 09.15 1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil :
 Pasien mengatakan sakit
kepalanya sudah mulai
menurun, skala 2
 Pasien mengatakan
lehernya masih tegang

IV 09.30 4. Memberikan penyuluhan

pentingnya istirahat,
pengobatan dan keseimbangan
antara aktivitas dan istirahat.

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 72

IV 09.35 1. Mengkaji tingkat kemampuan

beraktivitas
Hasil :
 Pasien mengatakan sudah
tidak lemas.
 Pasien mengatakan tidak
stress.
 Pasien mengatakan sudah
bisa mandi sendiri

II 06.00 3. Mencatat intake dan output (12

jam)
Hasil :
 Intake
Parenteral (infus) = 1500 cc
Eksternal (minum) = 800 cc
+
(CM) = 2300 cc

 Output
Urine = 800 cc
BAB = 200 cc
+
(CM) = 1000 cc

 Balance = CM–(CK +
IWL)
= 2300–(1000 + 825)
= 2300 – 1825
= 475

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 73

II 09.40 1. Mengkaji tanda-tanda

Dehidrasi
Hasil :
 Finger print (-)
 Kulit lembab
 Konjungtiva tidak anemik
 Pasien mengatakan BAB
kemarin sepanjang hari
hanya 1x.
 Pasien mengatakan BAK
kemarin sepanjang hari
hanya 5-6 x saja

II 09.45 8. Mengganti cairan infus RL 20

tts/mnt, habis dalam 8 jam.

III 10.35 4. Menimbang berat badan badan

Hasil :
56 kg.

II 11.00 3. Memberikan air putih

Hasil :
250 cc dihabiskan

IV 11.30 5. Memberikan motivasi /

partisipasi dalam memenuhi
kebutuhan pasien

III 12.00 6. Berikan makanan kepada

pasien
Hasil :
Bubur 1 porsi habis
Air putih 250 cc habis

I 12.30 10. Memberikan obat kepada

pasien
 Captropil 1 tablet
 Mertigo 1 tablet

Nama/ Umur : Tn.“A” / 70 Tahun

Ruang/ Kamar :
 74

II 15.00 3. Memberikan air putih kepada

pasien
Hasil :
250 cc di habiskan

III 15.00 2. Pasien tampak makan biskuit

roma
Hasil :
- 7 biji di habiskan
- Airputih 150 cc

I 16.00 7. Mengobservasi tanda-tanda

vital :
Hasil :
TD = 160/90 mmHg
N = 84 x/ mnt
P = 20 x/ mnt
S = 36 OC

II 17.00 1. Mengobservasi tanda – tanda

vital
Hasil :
- Pasien mengatakan hari ini
BAK 5x, dan BAB 1x
- Konjungtiva tidak anemik

II 17.45 8. Mengganti cairan infus RL 20

tts/mnt, habis dalam 8 jam, dan
01.00 sudah habis dan di ganti
dengan cairan baru

III 18.00 6. Memberikan makanan pada

pasien
Hasil :
Bubur 1 porsi dihabiskan
Air putih 250 cc