YAYASAN PELITA AL-IKHSAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

PELITA AL – IKHSAN
Jl. Rd.Ali.Sadikin Km.6 Desa/Kec. Ujungjaya-Kab. Sumedang
NPSN : 20268778; NSS : 402021025036 Terakreditasi B
E-mail : smkpelitaalikhsan@yahoo.co.id Kode Pos : 45383

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap : .................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................
4. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan *
5. Agama : .................................................................................................
6. Kewarganegaraan : .................................................................................................
7. Anak ke : ...................................... dari ....................................................
8. Jumlah Saudara : .................................................................................................
9. Status : kandung … orang, tiri … orang, angkat … orang
10. Bahasa di Rumah : .................................................................................................
11. Kode Pos : .................................................................................................
12. No Handphone/Telepon : .................................................................................................

B. TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Lengkap : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
2. Tinggal Bersama : .................................................................................................
3. Jarak Rumah ke Sekolah : < 5 km / 5 – 10 km / > 10 km *
4. Transfortasi ke Sekolah : Angkutan Umum / Kendaraan Pribadi *

C. DATA ORANG TUA

DATA ORANG TUA AYAH IBU

Nama Lengkap :………………………………… ………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………… ………………………………..
Kewarganegaraan :………………………………… ………………………………..
Pendidikan : SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 SD / SMP / SMA / S1 / S2 / S3 /
Lainnya * Lainnya *
Pekerjaan :………………………………… ………………………………..
Alamat Lengkap :………………………………… ………………………………..
:………………………………… ………………………………..
:………………………………… ………………………………..
Penghasilan :………………………………… ………………………………..

D. SEKOLAH ASAL
1. Sekolah Asal : .................................................................................................
2. Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
3. Nisn : .................................................................................................
4. Jumlah Nilai UN : .................................................................................................

E. PILIHAN JURUSAN
REKAYASA PERANGKAT LUNAK (RPL) AKUNTANSI
TEKNIK KENDARAAN RINGAN (TKR) TATA BUSANA

Diterima di Sekolah Tanggal : Sumedang,………………….2018

Orangtua / Wali
Oleh :

…………………………….
Coret Yang Tidak Perlu *