K op D i n a s K eh u t a n a n

No. Seri :

_______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN ASAL USUL (SKAU)

(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTANHASIL HUTAN KAYU YANG BERASAL DARI HUTAN HAK / RAKYAT)
Berlaku selama ............... hari, dari tanggal ............. s.d. ..............

Desa / Kelurahan : ................................

Kecamatan : ................................

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan : ........................... Nama Penerima : .......................

Nomor : ........................... Alamat Penerima : .......................
Nama Pemilik : ...........................
Alamat Pemilik : ...........................
...........................
Tempat Muat : ...........................
Jenis Alat Angkut : ...........................

No. Jenis Kayu Jumlah Batang Volume (M3/SM) Keterangan

1 2 3 4 5

Jumlah

Catatan : - Kolom 3, diisi khusus untuk sortimen kayu bulat/kayu olahan masyarakat
- Kolom 4, diisi sesuai dengan satuan ukuran yang digunakan (meter kubik atau stapel meter)
- Bukti Kepemilikan diisi : SHM/Girik/Leter C/HGU/Hak Pakai
- Dalam hal SKAU digunakan lanjutan, maka Bukti Kepemilikan diisi No. Seri SKAU asal

.................., .....................
Penerbit,

.............................
Kepala Desa / Lurah