FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN KARYAWAN

RSIA DIAN PERTIWI KARANGANYAR

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah Sakit.

Ruangan :

Tanggal :

No. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Melakukan kebersihan tangan dengan
6 langkah
2. Melakukan kebersihan tangan
sebelum kontak dengan pasien
3. Melakukan kebersihan tangan
sebelum tindakan aseptik
4. Melakukan kebersihan tangan setelah
terkena darah dan cairan tubuh pasien
5. Melakukan kebersihan tangan setelah
kontak dengan pasien
6. Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan, lingkungan
yang ada di sekitar atau area pasien
7. Melakukan kebersihan tangan
sebelum menggunakan sarung tangan
8. Melakukan kebersihan tangan
sesudah melepas sarung tangan
9. Melakukan kebersihan tangan
diantara 2 pasien dan 2 tindakan
10. Melakukan kebersihan tangan setelah
keluar dari kamar mandi
11. Melakukan kebersihan tangan
sebelum menyiapkan obat
12. Melakukan kebersihan tangan
sebelum makan atau menyiapkan
makan

TOTAL JUMLAH YA ( A ) IPCLN GIZI

X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B ) ( Novi, Amd.Gizi )