Anda di halaman 1dari 22

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga :

____________________________________________________________

2. Alamat :

____________________________________________________________

__________________________________ : ____________________

3. Komposisi Keluarga :

NAMA TEMPAT,
JENIS
NO (AKHIR, HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
DEPAN) LAHIR

4. Genogram
5.

1
6. Tipe Bentuk Keluarga :
____________________________________________________________

7. Latar Belakang Budaya (Etnis)


6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
___________________________________________________________________________

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan-


kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.4. Kebiasan-kebiasan diet dan berbusana (tradisional atau modern). Sebutkan.


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau ”modern”. Sebutkan.


___________________________________________________________________________

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Identifikasi Religius

7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-
organisasi keagamaan lain. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.


___________________________________________________________________________

7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan


keluarga terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.

2
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.

3
10. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1. Status Ekonomi


Jumlah Pendapatan per Bulan : _________________________________________
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : _________________________________________
Jumlah Pengeluaran per Bulan : _________________________________________
Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:
ya tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11. Aktivitas Rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari subsistem keluarga.


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA


12. Tahap perkembangan keluarga saat ini
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

13. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

14. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

15. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam
dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4
DATA LINGKUNGAN
16. Karakteristik Rumah

14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah
keluarga memiliki sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________

14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior
rumah meliputi jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-
penggunaan kamar tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan
kecukupan perabot. Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan
dan bangunan yang lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan
untuk kebakaran. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan
handuk. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai
bagi pada anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-
kebutuhan khusus mereka lainnya. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan
serangga-serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang
disebabkan oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga


menganggap rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka
memadai. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.9.
5
14.10. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan
rumah/lingkungan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.11. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14.12. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan
komunitas yang lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah
polusi air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.2. Bagaimana karakteristik demografis dari lingkungan dan komunitas?


 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini dalam
lingkungan/komunitas. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.3.

6
15.4. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada
dalam lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-fasilitas gawat
darurat). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling, pekerjaan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

15.5. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat


diakses dan bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

15.6. Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki daerah ini. Sebutkan.


___________________________________________________________________________

15.7. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-


fasilitas tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll) kepada keluarga.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

15.8. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

18. Mobilitas Geografis Keluarga

16.1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.


___________________________________________________________________________

16.2. Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-Fasilitas dalam Komunitas

17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan


kesehatan?. Sebutkan tempat pelayanan kesehatannya.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
___________________________________________________________________________
7
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk
Kesehatan Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.4. Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?


___________________________________________________________________________

20. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga:

18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan
konseling aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal:
Ikatan Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

STRUKTUR KELUARGA
21. Pola-pola Komunikasi

19.1. Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan
instruksi?
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

19.2. Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam


keluarga? (Langsung,
terbuka)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau keduanya?.
Sebutkan.
8
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam


keluarga? Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting? (langsung,
tidak langsung, sebutkan caranya)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola


komunikasi keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?.


Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga

20.1. Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?


________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?
________________________________________________________________________
 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
________________________________________________________________________
 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?
________________________________________________________________________

20.2. Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter,


musyawarah/
kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?
________________________________________________________________________

20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak
berdaya, keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh,
kekuasaan aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

23. Struktur Peran

Struktur Peran Formal

21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
 Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

Struktur Peran Informal

21.2. Adakah peran-peran informal dalam keluarga?. Jelaskan.


________________________________________________________________________
 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan


peran-peran ini pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran


tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Analisa Model Peran

21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
___________________________________________________________________________

10
21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran
keluarga?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.9. Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran
keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
________________________________________________________________________
 Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24. Nilai-Nilai Keluarga

22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau
komunitas yang lebih luas?. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga?. Jelaskan


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
___________________________________________________________________________

22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
___________________________________________________________________________

22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi


nilai-nilai keluarga?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

11
22.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.
Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

12
FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga – Respons

23.1. Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-


individu lain dalam
keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan-kebutuhan
psikologis anggota keluarganya?
________________________________________________________________________
 Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam keluarga untuk
memenuhi kebutuhan psikologisnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

23.2. Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati


oleh anggota
keluarga yang lain?
________________________________________________________________________
 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga sensitif terhadap persoalan-persoalan setiap individu?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

23.3. Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
________________________________________________________________________
 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
________________________________________________________________________

23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan
keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
________________________________________________________________________

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5. Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?.


Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

13
26.

14
27. Fungsi Sosialisasi

24.1. Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga?. Jelaskan.


________________________________________________________________________
 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?
________________________________________________________________________

24.2. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak
atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
 Apakah fungsi ini dipikul bersama?
________________________________________________________________________
 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan


anak?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?.
Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk


bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________________________________________________________________________

28. Fungsi Perawatan Kesehatan

25.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:


 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?
________________________________________________________________________
 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai-nilai kesehatan keluarga dengan
perilakunya?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan kesehatan
keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
________________________________________________________________________

15
________________________________________________________________________

16
 Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-
perubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.4. Praktik diet keluarga:


 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
________________________________________________________________________
 Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus, dipanggang,
dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?
________________________________________________________________________
 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:


 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?
________________________________________________________________________

17
 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Adakah kesulitan tidur pada keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Di mana anggota keluarga tidur?
________________________________________________________________________

25.6. Latihan dan rekreasi:


 Apakah keluarga amenyadari bahwa rekreasi dan lolah raga secara aktif sangat
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)
________________________________________________________________________
 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan
secara reguler?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:


 Apakah ada kebiasaan penggunaan alkohol, tembakau, kopi, cola atau teh (kafein dan
teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________
 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
________________________________________________________________________

25.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:


 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa yang keluarga lakukan untuk mencegah sakit/penyakit?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit?.
Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18
25.9.

19
25.10. Praktik lingkungan:
 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalam mandi, cuci, penggunaan jamban.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.11. Cara-cara pencegahan secara medis:


 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.12. Praktik kesehatan gigi:


 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi?. Jelaskan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?
________________________________________________________________________

25.13. Riwayat kesehatan keluarga:


 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa sekarang
– diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke dan reumatik, penyakit
ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-penyakit darah, dan penyakit keluarga
lainnya.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan lingkungan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.14.
20
25.15. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:
 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan kesehatan apa
anggota keluarga menerima perawatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
________________________________________________________________________

25.16. Perasaan dan persepi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:


 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan bagi
keluarga yang tersedia dalam komunitas?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan
kesehatan yang keluarga terima?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang diterimanya
dari pemberi pelayanan kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.17. Pelayanan kesehatan darurat:


 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan darurat
terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun anggota keluarga yang
dewasa?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan paramedis?.
Jelaskan.
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

25.18. Sumber pembiayaan:


 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

25.19.
21
25.20. Transportasi untuk mendapat perawatan:
 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?
________________________________________________________________________
 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
________________________________________________________________________
 Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
________________________________________________________________________

MEKANISME KOPING

29. Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan)
yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

30. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut?. Jelaskan.


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

31. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah
mereka sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HARAPAN

1. Harapan Keluarga :

2. Harapan Petugas

22

Anda mungkin juga menyukai