PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I

Jln. Raya Tegallalang Tlp. (0361) 976484

KEPUTUSAN KEPALA UPT KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I

NOMOR 445 / 010 / SK/ Pusk.Tgll I / 2017

TENTANG

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DISEDIAKAN PADA

UPT KESMAS TEGALLALANG I DAN JARINGANNYA

KEPALA UPT KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan
penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem
upaya kesehatan;

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang ada

dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta
menyukseskan program Jaminan Kesehatan Nasional dimana
Pusat Kesehatan Masyarakat bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara menyuluruh,
terpadu dan berkesinambungan ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu

menetapkan Keputusan Kepala UPT Kesmas Tegallalang I
tentang Jenis-Jenis Pelayanan Kesehatan Pada UPT Kesmas
Tegallalang I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
3. Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
5. Standar Pelayanan Minimal;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT KESEHATAN MASYARAKAT

TEGALLALANG I TENTANG PENETAPAN JENIS-JENIS
PELAYANAN KESEHATAN YANG DISEDIAKAN PADA UPT
KESMAS TEGALLALANG I DAN JARINGANNYA.

Kesatu : Uraian Keputusan Kepala UPT Kesmas Tegallalang I sebagaimana

dimaksud pada diktum Kesatu, dimuat dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan Kepala UPT
Kesmas Tegallalang I.

Kedua : Perlu mensosialisasikan jenis-jenis pelayanan di UPT Kesmas

Tegallalang I melalui brosur, fliyer, poster dan media informasi yang
dimiliki puskesmas.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegallalang
pada tanggal : 3 Januari 2017 M
KEPALA UPT KESMAS TEGALLALANG I

I WAYAN GEDE WIRAWAN

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar di Gianyar
2. Arsip
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT KESEHATAN MASYARAKAT
TEGALLALANG I
NOMOR 445/ 010 / SK/ Pusk.Tgll I/2017
TANGGAL 3 JANUARI 2017
TENTANG PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG
DISEDIAKAN PADA UPT KESMAS TEGALLALANG I DAN JARINGANNYA

JENIS PELAYANAN DI UPT KESMAS TEGALLALANG I

DAN JARINGANNYA

I. PELAYANAN UPT KESMAS TEGALLALANG I

A. Upaya Kesehatan Perorangan :
1. Loket Pendaftaran : Registrasi Pasien
2. Layanan Informasi :
a. Informasi Pelayanan Kesehatan
b. Informasi Program-Program Puskesmas
3. Pelayanan Pengaduan
a. Kotak Saran
b. Hotline Number
c. E-mail
d. Fans Page
4. Poli Umum :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Pengobatan
c. Tindakan Medis Ringan
d. Konsultasi Kesehatan
e. Peresepan
f. Rujukan
g. Administratif
1) Surat Keterangan Sehat
2) Surat Keterangan Sakit
3) Surat Keterangan Buta Warna
h. Visum Et Revertum
5. Poli Gigi :
a. Pemeriksaan dan Perawatan Gigi
b. Pengobatan
c. Rujukan
6. UGD : Pemeriksaan, Pengobatan, Penanganan Kasus-Kasus Kegawatdaruratan,
Visum Et Revertum dan Rujukan
7. Poli KIA-KB : Pemeriksaan ibu hamil, Konseling, Pelayanan Kontrasepsi (KB)
dan Rujukan
8. Poli Anak dan Remaja : Balita Sakit (MTBS), Remaja sakit dan Rujukan
9. Konseling Terpadu : Konseling Remaja, Konseling Gizi, Konseling VCT,
Konsultasi Tumbuh Kembang Anak, Konsultasi Sanitasi, Konsultasi
Prolanis/PTM, Rujukan
10. Apotek : Pelayanan Kefarmasian
11. Laboratorium : Pemeriksaan Hb, Golongan Darah, Gula Darah, Darah Lengkap,
Widal, Protein Urine, Glukosa Urine, VDRL, VCT, PPT, BTA, Dengue IgG IgM,
NS 1, HbsAg, Malaria, Asam Urat, Kolesterol, Rujukan.
12. Ruang Laktasi : Sarana Memerah Asi, Penyimpanan ASI, dan Tempat Menyusui
 13. Pelayanan Ambulan : Pelayanan Transportasi Rujukan
14. Rawat Inap : Pelayanan Pasien Rawat Inap, persalinan 24 jam, One Day Care,
Rujukan
15. Tata Usaha : Pelayanan Administrasi ( Legalisir Surat Keterangan Sehat, Izin
Penelitian), Surat Menyurat (penomoran surat keluar / masuk)
16. Pelayanan Penyakit TBC : Pelayanan Pengobatan TBC, Konsultasi Penyakit
TBC, Rujukan
17. Klinik Akupresure : Pelayanan Pijat Refleksi ( Akupresure )
18. Ruang Ramah Anak : Pelayanan SDIDTK, Imunisasi Dasar Bagi Balita, Stimulasi
dan Pemeriksaan Intelegensia Anak, dan Pelayanan MTBM
19. Rumah dahak : Pengambilan Sampel Dahak Pasien

B. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Program Promkes : Penyampaian Informasi dan Penyuluhan Tentang Program
Kesehatan, Sosialiasi dan Penerapan PHBS Dirumah Tangga dan Tempat
Umum, Rujukan
b. Program Kesehatan Lingkungan : Pemeriksaan TTU, TPM, Pemicuan /
STBM
c. Program KIA-KB :
1) Kunjungan Rumah Ibu Hamil Normal dan Ibu Hamil Dengan Resti
2) Kunjungan Rumah Ibu Nifas Normal dan Ibu Nifas Dengan Resti
3) Kunjungan Rumah Neonatus Normal dan Neonatus Dengan Resti
4) Kelas Ibu
5) Kunjungan rumah Pasangan Usia Subur (PUS) yang Tidak ber-KB
6) Kunjungan rumah Bayi dan Balita Resti
7) SDIDTK Balita Diposyandu
8) SDIDTK Apras
d. Program Gizi : Penyuluhan Gizi, Intervensi Gizi ( Kunjungan Rumah Balita
Kurang Gizi, Pemberian PMT Pemulihan Pada Balita Kurang Gizi,
Kunjungan Rumah Ibu Hamil Dengan KEK), Konseling Gizi Ibu Hamil,
Balita Posyandu, Rujukan, Konseling Gizi Usia Lanjut, Pemantauan
Pertumbuhan Diposyandu.
e. Program Pencegahan dan pengendalian penyakit :
1) Imunisasi ( Penyediaan Vaksinasi Dasar, Sweeping imunisasi, BIAS)
2) DBD (Penyuluhan, Fogig, PSN, Rujukan)
3) TBC (Penyuluhan, Kunjungan Rumah Pasien TB, Konsultasi, Rujukan)
4) PTM ( Posbindu, Prolanis, IVA, Rujukan, Konseling)
5) HIV (Pendataan Kelompok Beresiko, Penyuluhan, Rujukan, Kunjungan
Rumah ODHA)
6) Malaria (Kunjungan Rumah Kasus Malaria, Konsultasi, Rujukan)
7) Kusta (Kunjungan Rumah Pasien Kusta,, Konsultasi, Rujukan,
Penyuluhan)
8) ISPA ( Penjaringan Kasus Pneumonia, Kunjungan Rumah Pasien ISPA
Dengan Pneumonia, Konsultasi, Rujukan)
9) Diare (Kunjungan Rumah, Konsultasi, Rujukan, Penjaringan Diare)
10) Taeniasis ( Kunjungan Rumah, Konsultasi, Rujukan)
f. Program Perkesmas : Kunjungan Rumah Kelompok Beresiko, Pembinaan
Fungsi Keluarga, Rujukan.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Program Pemeriksaan Jiwa : Kunjungan Rumah Pasien Dengan Gangguan
Jiwa, Konseling Keluarga, Rujukan
b. Program Gigi Masyarakat : Upaya Kesehatan Gigi Di Sekolah dan
Masyarakat, Pelaksanaan, Rujukan
c. Program Kesehatan Tradisional : Pendataan dan Pembinaan Kelompok
Pengobatan Tradisional.
d. Program Kesorga : Pelaksanaan Tes Kebugaran, Pembinaan Klub Olah Raga
e. Program kesehatan Indra : Penjaringan Kasus Indra Dimasyarakat, Rujukan
f. Program Kesehatan Lansia : Pemeriksaan Kesehatan dan Intelegensia Pada
Lansia, Pengobatan, Penyuluhan, Rujukan
g. Pelayanan kesehatan kerja : Pembinaan Kelompok Kerja, Pemeriksaan
Kesehatan Pekerja, Rujukan, APAR
h. Jaringan :
1) Puskesmas Pembantu : Loket Pendaftaran (Registrasi Pasien), Poli Umum
(Pemeriksaan Fisik, Pengobatan, Konsultasi Kesehatan, Peresepan,
Rujukan), Poli KIA-KB/MTBS MTBM (Pemeriksaan Ibu Hamil,
Pemeriksaan Balita, Konseling, Pelayanan KB, Imunisasi Dasar Bagi
Balita, Pemeriksaan Tumbuh Kembang, Pemeriksaan Bayi Muda dan
Balita Sakit, Rujukan ), Pemeriksaan Laboratorium Sederhana (Tes
Kehamilan).
2) Poskesdes : Loket Pendaftaran (Registrasi Pasien), Poli Umum
(Pemeriksaan Fisik, Pengobatan, Konsultasi Kesehatan, Rujukan)
3) Puskel : Pelayanan Pengobatan Di Masyarakat
4) Jejaring Puskesmas : Kerjasama Penemuan Kasus Dimasyarakat,
Pelaporan Hasil Kegiatan Yang Berkaitan Dengan Program.
i. UKS : Penjaringan, Berkala, Pembentukan Pembinaan Dokcil, Rujukan
j. PKPR : Penyuluhan, Pembentukan Pembinaan Konselor Sebaya.
II. Jadwal Pelayanan UPT Kesmas Tegallalang I
A. Jadwal Pelayanan Dalam Gedung
Waktu Pelayanan :
a. Senin – Kamis Jam : 07.30 s/d 13.00 wita
b. Jumat Jam : 07.00 s/d 11.00 wita
c. Sabtu Jam : 07.30 s/d 12.00 wita

No Jenis Pelayanan Jadwal Pelayanan Penanggung Jawab

1 Poli Umum Senin – Sabtu A.A. Putu Sari Dewi,

A.Md.Kep
2 Poli KIA Senin – Sabtu Ni Made Lastini, A.Md.Keb

3 Poli KB Senin – Sabtu Ni Kadek Nilawati,

A.Md.Keb
4 Imunisasi Bayi Senin I Wayan Suteja, A.Md.Kep

5 Poli Gigi Senin – Sabtu Drg. I Dewa Ketut Miasa

6 Laboratorium Senin – Sabtu Ni Wyn Anggraeni

Primastuti, S.Si
7 Apotek Senin – Sabtu Lusius Lino F. Gibson, S.Si
Apt
8 UGD Setiap hari / 24 jam Ni Nyoman Sumiati,
A.Md.Keb
9 Rawat Inap Setiap hari / 24 jam Ni Nyoman Sumiati,
A.Md.Keb
10 Poli Akupresure Selasa dan Jumat Sang Ayu Nyoman Suardiani,
A.Md.Kep
11 Poli Anak Senin – Sabtu Ni Wayan Purnaminingsih,
A.Md.Kep
14 Pelayanan Senin Ni Nym Alit Rositawati,
SDIDTK A.Md.Keb
15 Ruang Ramah Senin – Sabtu Ni Nym Alit Rosita Wati, A.
Anak Md. Keb.
 JADWAL PELAYANAN KONSELING TERPADU

Jenis Layanan Jadwal Pelayanan Penanggungjawab

Anak Senin / dengan perjanjian Ni Nym Alit Rosita
Wati, A. Md. Keb.
VCT Selasa / dengan Perjanjian I Nyoman Suamba,
A.Md. Kep.
Remaja Kamis / dengan perjanjian Ni Made Santika Dewi,
Sabtu / dengan perjanjian A.Md.Kep
Gizi Senin / dengan perjanjian Gusti Ayu Padmawati,
Rabu / dengan perjanjian A.Md.Gizi
TB Jumat / dengan perjanjian Anak Agung Gede
Anom, S.Si
Prolaris Sabtu / dengan perjanjian Sang Ayu Nyoman
Suardiani, A.Md. Kep
JADWAL IMUNISASI TAHUN 2017
UPT KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

NO IMUNISASI MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 HB SETIAP HARI JAM KERJA
2 BCG 4 1 7 4 2 6

3 POLIO 4 11 18 25 1 15 22 29 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27

4 DPT/HB-Hib 4 11 18 25 1 15 22 29 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27

5 CAMPAK 4 18 1 22 7 21 4 18 2 16 30 6 20

6 TT 4 11 18 25 1 15 22 29 7 14 21 28 4 11 18 25 2 9 16 23 30 6 13 20 27

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

NO IMUNISASI MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU
I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V
1 HB SETIAP HARI JAM KERJA
2 BCG 11 1 5 3 7 5 19

3 POLIO 11 18 25 1 8 15 22 29 5 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 19

4 DPT 11 18 25 1 8 15 22 29 5 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 19

5 CAMPAK 11 25 1 15 29 5 26 3 17 31 7 21 5 19

6 TT 11 18 25 1 8 15 22 29 5 19 26 3 10 17 24 31 7 14 21 28 5 19
B. Jadwal Pelayanan Luar Gedung

JADWAL POSYANDU TAHUN 2017

DUSUN/BR B U L A N
NO PETUGAS
POSYANDU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEDISAN
1 Kds Kaja S.Pt Artika/ S.Ayu 2 2 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2
2 Kds Klod W.Latri/ Wy Sini 2 2 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2
Dayu
3 Cebok Manu/Wayan Jati 2 2 2 3 3 2 3 2 2 3 3 2
4 Pakudui W. Latri / Dsk Novi 5 3 3 7 4 3 4 3 4 4 4 4
Nym Alit R /
5 Kebon Wayan Jati 5 3 3 7 4 3 4 3 4 4 4 4
Muliana / Nym
6 Tangkup Suamba 5 3 3 7 4 3 4 3 4 4 4 4
7 Bayad W.Latri / Sekarini 6 4 4 8 6 5 5 5 5 5 6 5
G.A. Padma /
8 Manyar Md.Sermi 6 4 4 8 6 5 5 5 5 5 6 5
W.Jati Arini /
9 M. Sawang Kadek Nilawati 6 4 4 8 6 5 5 5 5 5 6 5
KENDERAN
1 D.Bumbang W.Sini / Sekarini 7 7 7 7 7 6 7 8 7 7 7 7
A.A.Sri W/
2 Lumbung K.Santika 7 7 7 7 6 6 7 8 7 7 7 7
3 Pande A.A.Saniawati/Yusi 7 7 8 7 6 6 7 8 7 7 8 7
A.Anom/Nym
4 Tengah Sugiarta 12 11 11 11 9 9 11 9 9 10 9 9
Nym Alit
5 Triwangsa R/G.Padma 12 11 11 11 9 9 11 9 9 10 9 9
A.A.Saniawati /
6 Gunaksa Harharya 12 11 11 11 10 9 11 9 9 10 9 9
A.A.Anom/Nym
7 Tangkas Suamba 13 14 14 12 12 10 13 11 13 11 14 11
A.A Saniawati/
8 Kendran G.Padma 13 14 14 12 12 10 13 11 13 11 14 11
A.A Saniawati/Rai
9 Kepitu Ningsih 14 16 15 13 13 13 14 12 14 13 15 13
Nym Alit
10 Pinjul R/W.Harharya 14 13 14 13 13 13 14 12 14 13 15 13
A.A.Sri
11 Dukuh W/G.A.Padma 14 13 14 13 13 13 14 12 14 13 15 13
TEGALLALANG
Nym
1 Tegallalang Sekarini/Sukerni 14 15 14 17 13 14 14 15 15 14 14 14
2 Gagah W.Purnami/S.Ayu 14 15 14 17 15 14 14 15 14 14 14 14
3 Triwangsa Md Sermi/Yusi 14 15 14 17 15 14 14 15 15 14 14 14
Kadek Nila
4 Tegal /Sukerni 16 16 16 18 16 15 15 16 16 16 16 15
5 Tengah Sukerni / Harharya 17 17 17 19 17 16 17 18 19 17 17 16
Dayu Manu/ RAP
6 Pejeng Aji Kusuma 18 18 18 20 18 17 18 21 20 18 18 18
7 Penusuan Anggraeni / 19 22 20 21 19 19 19 22 22 20 20 19
 Sukerni
Nym
8 Sapat Sekarini/A.A.Sri W 16 16 16 13 16 15 15 15 14 16 16 16
Md Sermi/ A.A.Sri
9 Gentong W/ Dsk Novi 18 18 18 18 18 17 19 18 19 19 21 18
Nym Alit
10 Kl.Moding R/Muliana 20 21 21 22 20 21 20 24 22 19 21 20
RAP
11 Abangan Kusuma/Sukerni 23 23 22 25 22 22 21 25 23 21 22 21
KELIKI
1 Keliki Sini / K.Santika 20 20 20 20 20 20 20 21 20 20 20 20
Md Lastini/Rai
2 Salak Ningsih 20 20 20 20 20 20 20 21 20 20 20 20
Tri.Trisnowati/ S Pt
3 Pacung Artika 20 20 20 20 20 20 20 21 20 20 20 20
Anggraeni/ W.
4 Tri.Keliki Suteja 20 20 20 20 20 20 20 21 20 20 20 20
Tri.Trisnowati /
5 Sebali G.A Padma 23 21 21 21 22 21 21 22 22 21 21 21
6 Tri.Sebali K.Santika/Sini 23 21 21 21 22 21 21 22 22 21 21 21
7 B.Sidem Harharya/ Wiwik 23 21 21 21 22 21 21 22 22 21 21 21

KEPALA UPT KESMAS TEGALLALANG I,

I WAYAN GEDE WIRAWAN