Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Yusri Azwardi , Sp.A dokter penguji tersendiri
pada RSIA AL-IHSAN Simpang Ampek, dalam hal ini menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti kesehatan seseorang :

Nama : Arofatul Najwa

Tempat /Tanggal.lahir : Simpang Empat, 17 September 2018

Alamat : Batang Toman, Pasaman Barat

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatan badannya baik untuk :

Izin Naik Pesawat.

NB : Berat Badan : 5900 gram

Tinggi Badan : 55 Cm

Simpang Ampek, 21 November 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Yusri Azwardi, Sp. A

503/023/SIPD-U/DPMP2TSP/II/2017

Anda mungkin juga menyukai