DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CILEUNGSI
Jalan Camat Enjan No. 1 Cileungsi – Bogor 16820
No. Telp (021) 8230348 Email : puskesmascileungsi@yahoo.co.id

Nomor : 445/615/Pkm.Cls/2018 Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bogor
Perihal : Permohonan Obat untuk Pasien Jiwa di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan obat untuk pasien jiwa, jumlah
penderita gangguan jiwa ada 14 orang sedang dalam pengobatan rutin jiwa di Puskesmas
membutuhkan obat di bawah ini dikarenakan stok obat di Puskesmas kami sudah habis.

No Nama Obat Jumlah

1 Chlorpomazine 25 mg 720 tablet
2 Risperidone 2 mg 720 tablet
3 Amitriptyline 25 mg 270 tablet
4 Clozapine 25 mg 90 tablet
5 Haloperidol 5 mg 720 tablet
6 Trihexylphenidil 2mg 720 tablet

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Cileungsi, 26 November 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cileungsi

Dr. Delly Mulyati

NIP. 196711282002122002