AKADEMI KEBIDANAN ‘AISYIYAH PONTIANAK

Akreditasi “B” dari BAN-PT No. 008/SK/BAN-PT/Ak-XII/Dpl-III/I/2013 tanggal 10 Januari 2013

Jl. Ampera, No. 9 Telp. (0561) 6655114 / Fax. (0561) 6655115 Pontianak

SURAT PERSETUJUAN MENJADI PASIEN ASUHAN KOMPREHENSIF

AKADEMI KEBIDANAN ‘AISYIYAH PONTIANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Telepon : ............................................................................
Hubungan dengan pasien : .............................................................
Nama pasien : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyatakan bahwa Saya / Istri / Anak /
Saudara BERSEDIA menjadi pasien Asuhan Komprehensif mahasiswa Akademi
Kebidanan ‘Aisyiyah Pontianak.
Saya menyadari bahwa mahasiswa tidak menjanjikan apapun, kecuali akan
berusaha memberikan pelayanan kepada pasien dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan pengetahuan dan batas kemampuan.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar.

Pontianak, ....................................... 2016

Mahasiswa Suami/Keluarga

(.............................................................) (.............................................................)

Pasien Pembimbing CI

(.............................................................) (.............................................................)