PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS WARUNG JAMBU
Jl. Gatotkaca I No 1 Kota Bogor
Telp. 0251-8356415

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Penerimaan resep sampai dengan penyerahan obat
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat
Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di unit Farmasi serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di unit farmasi
 IV. Identifikasi akibat jika terjadifailure mode untuktiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Ada internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Tenaga yang menyiapkan tidak
kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi
obat
Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
Akibat
Salah penerima obat
Salah obat dan penerima obat
Salah penerima obat
Salah obat
Salah pemberian obat
Salah identifikasi orang dan dosis
obat
Keracunaan obat, pingsan, coma
Keracunaan obat, pingsan, coma
Salah baca obat
Keracunan obat
Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah pemberian obat
Keracunan obat, muntah
Salah memberi obat yang
bentuknya sama
Salah menyimpan dan minum
obat
Pasien bingung,
Salah pemberian obat
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalua ada) untuk
mengatasi failure mode:

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

Proses dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk Penyusunan &
dilakukan pengecekan Sosialisasi SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
penerima obat penulisan resep
Pengisian data resep Salah penerima obat Petugas kurang & pasien Anallisa kebutuhan
tidak lengkap banyak tenaga
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, Kajian kebutuhan
tulisan tidak jelas, terburu2, tenaga dan membuat
bukan tenaga yang usulan penambahan
kompeten tenaga
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP
terbaca singkatan nama, penulisan resep
salah penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, pencatatan efek
tdk ada pencatatan efek samping obat
samping obat dalam rekam
medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK
pingsan, coma 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah memasukkan Salah identifikasi Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
umur orang dan dosis obat menghitung umur pasien

4 Menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki
 obat penataan obat kurang baik penyimpanan obat
(aturan LASA)
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi
obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan Membuat SOP
tenaga tidak terlatih pelabelan dan
implementasikan
Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, Penataan dan pemantauan Monitoring ED obat,
(Penyimpanan obat tidak muntah obat kurang baik Penataan obat
fifo/fefo) FIFO/FEFO
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat Membuat SOP
yang bentuknya sama terbatas penyimpanan obat ,
memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
5 Menyerahkan Salah/keliru Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan
obat memberikan informasi minum obat pelatihan pelayanan
obat kefarmasian untuk
petugas Unit Farmasi
Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan
informasi obat evaluasi PIO

Tidak melakukan Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
identifikasi sebelum penyerahan obat mensosialisasikan SOP
menyerahkan obat/tidak penyerahan obat
sesuai sop

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinansebab O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
Proses (Occurrence) dilakukan (Detectability Priority
) Number)

Menerim Salah identitas Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
a resep dilakukan sekali) SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang 4 Pembuatan SOP 8 288
penerima obat disingkat penulisan resep

Pengisian data Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan 2 180
resep tidak pasien banyak tenaga
lengkap
Membac Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
a Resep membaca resep pasien, tulisan tidak dan membuat usulan
jelas, terburu2, penambahan tenaga
bukan tenaga yang
kompeten
Salah identitas Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP 2 90
obat & tdk terbaca penulisan resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek pencatatan efek samping
samping obat SOP obat
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
 Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, coma kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi

Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Memberitahukan ke 2 108

jelas banyak petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah identifikasi 5 Petugas pendaftaran 2 Crosscheck dg pasien 2 20
memasukkan orang dan dosis obat salah menghitung
umur umur pasien

Menyiap Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54

kan obat mengambil banyak, penataan penyimpanan obat
obat obat kurang baik
( aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, salah 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan pemberian informasi
tidak kompeten obat,

Salah labelling Salah pemberian 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
obat obat pelabelan dan dan implementasikan
tenaga tidak terlatih
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/ru muntah pemantauan obat Penataan obat
sak kurang baik FIFO/FEFO
(Penyimpanan
obat tidak
 fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya paham, tempat penyimpanan obat ,
sama terbatas memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
Menyera Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
obat informasi obat kefarmasian untuk
petugas Unit Farmasi

Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi 2 80

memberikan PIO
informasi obat
9 4 2 72
Tidak Salah pemberian Petugas tidak tahu Membuat dan
melakukan obat SOP penyerahan mensosialisasikan SOP
identifikasi obat penyerahan obat
sebelum
menyerahkan
obat/tidak
sesuai sop

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkanfailure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan 720 720 22,88%
tidak kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan 320 1760 55,93%
informasi obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak 180 2543 80,81% Titik potong pada
lengkap persentase
kumulatif 80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi 80 2965 94,21%
obat
12 Tidak melakukan identifikasi 72 3037 96,50 %
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan yg penang waktu
Proses Modes sebab sdh dilakukan (Risk direkomendasikan gungja
Priority wab
Number)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring resep 2 56 Penyusunan & Sosialisasi KTM 1
a resep identitas penerima obat tdk dilakukan sekali) obat SOP MNGG
pengecekan U

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 8 288 Pembuatan SOP penulisan Unit 1mingg
tertukar penerima obat disingkat resep Farmas u
i

Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 2 180 Anallisa kebutuhan tenaga Ka Tu 1

data resep penerima obat & pasien banyak minggu
tidak
lengkap
Membac Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 2 72 Kajian kebutuhan tenaga Ka.Tu 1
a Resep membaca pasien, tulisan dan membuat usulan minggu
resep tidak jelas, penambahan tenaga
terburu2, bukan
tenaga yang
kompeten
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 2 90 Pembuatan SOP penulisan Unit 1
identitas pemberian jelek & tdk resep Farmas minggu
obat terbaca i
singkatan nama,
salah penulisan
nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 8 360 Membuat SOP pencatatan Unit 1
resep interaksi obat, pemantauan efek samping obat Farmas minggu
obat alergi,pingsan, efek samping i
coma obat SOP tdk
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016, Ka.Tu 1 bulan
obat obat, pingsan, petugas kurang tingkatkan kompetensi
coma