LEMBAR KUESIONER

Hubungan Personal Hygiene dan Stress dengan kejadian Keputihan(Fluor Albus)

pada Remaja Putri SMK Kesehatan Riksa Indrya Tangerang Selatan

A. Data Demografi
Nama (inisial) :
Umur :
Kelas :

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dancermat
2. Lembar kuesioner tidak perlu di beri nama cukup tuliskan inisial
3. Isi jawaban yang anda rasa benar dan tepat dengan menggunakan tanda
ceklist (√ )pada kotak yang telah tersedia. Dengan Keterangan :
KUESIONER KEPUTIHAN (FLUOR ALBUS)

No Pertanyaan Normal Tidak normal

1. Apakahjeniskeputihan yang andaalami?

KUESIONER PERSONAL HYGIENE

Bacalah dengan teliti dan pahamilah setiap pertanyaan yang tersedia. Anda diminta
untuk mengemukakan apakah pernyataan – pernyataan di bawah ini (kuesioner
personal hygiene) sesuai dengan diri anda. Untuk pernyataan yang anda anggap tepat
dan sesuai isilah dengan memberikan symbol ceklist (√ ) pada kotak yang telah
disiapkan, yaitu:

SS : Bila Anda Sangat Setuju dengan pernyataan tersebut

TS : Bila Anda setuju dengan pernyataan tersebut
TP : Bila Anda Tidak Pasti (kurang setuju) dengan pernyataan tersebut
TS : Bila Anda Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut
STS : Bila Anda Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan tersebut

Kuesioner A :Personal Hygiene

Pernyataan SS S TP TS STS
NO
1. Saya sering merasa gatal di area
kewanitaan.
2. Saya mencuci organ kewanitaan di
air yang mengalir.
3. Saya sering mengunakan sabun
pembersih organ kewanitaan.
4 Saya melakukan cebok dari depan
 kebelakang.
5. Saya rutin mengganti pembalut
minimal 3 kali dalam sehari pada
saat menstruasi.

Kuesioner :B : Stress

Pernyataan SS S TP TS STS
NO

FISIK
1. Saya sering merasa sakit kepala
Saya mengalami kesulitan untuk
2.
tidur.
3. Saya terlalu sering berkeringat
4 Saya cepat merasa lelah
Saya mengalami gangguan daya
5.
ingat/mudah lupa

KOGNITIF
Saya mengalami sulit
1.
berkonsentrasi
Saya merasa takut gagal
2.

EMOSIONAL
1. Saya merasa tidak percaya diri
2. Saya sering merasa sedih
3. Saya merasa ketakutan