..................................................
NIP. .......................................
Orang Tua/Wali Murid
…………………………………
KELUAR
Kelas yang Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Tanggal Alasan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Ditinggalkan
Orang
Pekalongan, tua/Wali
.................................
Kepala Sekolah
.........................................
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali Murid
…………………………………
KELUAR
Kelas yang Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Tanggal Alasan Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Ditinggalkan
Orang
Pekalongan, tua/Wali
.................................
Kepala Sekolah
.........................................
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali Murid
…………………………………
NO MASUK
1 Nama Peserta Didik: Pekalongan, ………………
Kepala Sekolah
No. Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini : …………………………..
a. Tanggal : NIP. …………………….
b. Di Kelas :
c. Tahun Pelajaran :
NO MASUK
2 Nama Peserta Didik: Pekalongan, ………………
Kepala Sekolah
No. Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini : …………………………..
a. Tanggal : NIP. …………………….
b. Di Kelas :
c. Tahun Pelajaran :
NO MASUK
3 Nama Peserta Didik: Pekalongan, ………………
Kepala Sekolah
No. Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah ini : …………………………..
a. Tanggal : NIP. …………………….
b. Di Kelas :
c. Tahun Pelajaran :