POMR NEUROLOGI

INDRI SULVIANA PRIHATININGTYAS (201620401011087)

Nama : Tn. SW Alamat : Ds Mangunrejo Rt 01 Rw

01 kec. Ngadiluwih, Kediri

Usia : 33 thn Tanggal MRS : 25 Februari 2017 .pkl:

22.45 WIB

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnose

Diagnose T
Tn. SW, 33 th - Laki-laki, 33 th 1. Bell’s 1. Dx Klinis - DL Non me
- Paresis N. VII Palsy - Parese N VII - Kimia darah: - MRS
KU: bibir mencong ke dextra tipe perifer: dextra tipe perifer: Gula darah
kiri - Profil lipid - Tx U
paresis M. paresis M.
- Breat
Orbicularis oris, Orbicularis oris,
RPS : perna
parese M. Frontalis parese M. Frontalis oksig
- Pasien mengeluh dextra, lagoftalmus dextra, lagoftalmus adeku
bibir mencong ke dextra dextra - Blood
kiri sejak jam 4 - Hipertensi stage 1 perfu
sore SMRS. (TD 140/90 mmHg Dx Topis - Brain
- mendadak saat ) - Infra chorda GCS
- Bowe
bangun tidur, tympani-Sekitar
entera
disertai mata kanan foramen - Bladd
tidak dapat stilomastoideus
menutup sempurna - IVFD
sehingga terasa Dx Etiologis cc/ha
perih dan berair - Bell’s palsy dextra - Fsiote
e.c. idiopatik rehab
- kesemutan separuh
wajah sebelah
kanan. DD: Miastenia Gravis
Medika
- Tidak ada nyeri Inj: Me
disekitar telinga 1 Ampu
kanan. Oral:
- Riwayat keluar - Predn
mg 3
cairan dari telinga - Ranit
kanan (-) mg 2
- gangguan - Allup
pendengaran (-) 300 m
- pusing berputar (-) - Laki-laki, 33 th 2. Hiperurisemia 0
- mual (-), muntah - Asam urat 7,6 - Meco
mg/dl Neurop
(-)
- Bione
- nafsu makan
berkurang (-) 2. Hiperu
- demam (-) risemia
- batuk & pilek (-)
- Kejang (-) Konsul
- Kesadaran me↓ (-)
- BAB/BAK (+)
- Makan dan minum
(+)

RPD :

- Riwayat
keluhan yang
sama
sebelumnya
tidak ada
- DM (-)
- HT (-)
- Trauma (-)
- Alergi obat (-)

RPK :

- DM (-)
- HT (-)
- Kejang (-)

RSos :

- pasien bekerja di
tempat ber-AC setiap
hari selama 8-9
jam/hari sering
menghadap ke AC
- Minum alkohol (-)
- minum kopi (+)
- mrokok (-)

Pmx Fisik :

Vital Sign

- TD 140/90
mmHg
- N 80 x/mnt
- t 36,3
- RR 20 x/mnt

Kepala/Leher

- Anemis (-),
ikterik (-),
 cyanosis (-),
dyspneu (-)

Thorax

- Pulmo : gerak
paru simetris,
retraksi (-),
perkusi sonor,
suara paru
vesikuler (+/+),
ronchi( -/-),
wheezing (-/-)
- Cor : S1S2
tunggal,
gallops(-),
murmur(-)

Abdomen

I : bentuk perut
normal, ascites (-)
A : Bising usus (+) N,
metalic sound (-)
P : Timpani (+)
P : supel, distensi (-),
nyeri tekan
epigastrium(-), H/L ttb

Ekstremitas
Hangat (+), kering (+),
merah (+), udem (-)

Status Neurologis

- GCS : 4-5-6
- Meningeal Sign
:-
- N. Cranialis :
RCL/RCTL : +/+
N II : PBI 3mm/3mm
N III-VI : dbn
N VII: paresis N. VII
dextra tipe
perifer
Pasif:
- Kerutan kulit
 dahi: asimetris,
kanan kerutan
dahi tidak
nampak jelas
- Kedipan mata:
asimetris: kanan
tidak dapat
menutup
sempurna
- Lipatan
nasolabial:
asimetris, kanan
lebih datar
- Sudut mulut:
asimetris, kanan
lebih rendah

Aktif:

- Mengerutkan
dahi: -/+
- Mengerutkan
alis -/+
- Menutup mata -
/+
- Meringis -/+
- Menggembung
kan pipi -/+
N VIII-XII : dbn
- Motorik
5 5
5 5
- Sensorik: hipoestesi
dan parastesi wajah
dextra
- Reflek fisiologi
BPR +2 / +2
KPR +2 / +2
TPR +2 / +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis :
Babinski +/- chaddock
-/- hofman trommer -
/-
- Sistem otonom : dbn

Laboratorium
RBC : 6,25 . 106
HGB : 16,0
HCT : 47,8
MCV : 76
MCH : 25,6
MCHC: 33,5
PLT :255 . 103
WBC : 7,9 . 103
NEU : 85,9
LYM : 12,5
MON : 1,2
EOS : 0,6
BAS : 0,3
LED : 5
GDA : 221 mg/dl
SGOT : 26
SGPT : 36
BUN : 11 mg/dl
CREATININ : 0,99
mg/dl
AS.URAT : 7,6
KOLESTROL : 189
mg/dl
TG : 65 mg/dl
HDL : 38 mg/dl
LDL : 136 mg/dl