Page 1 of 3

UNIT ZAKAT
AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA PERAK
32600 SERI ISKANDAR PERAK
TEL: 053742426/2624/2075 NO SIRI:........................

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

PANDUAN MENGISI BORANG
1. Sila tulis semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR.
2. Lengkapkan borang permohonan terlebih dahulu sebelum bertemu Panel Temuduga yang telah di tetapkan.
3. Pastikan dokumen-dokumen berikut disertakan semasa menyerahkan borang.
a) Salinan Kad Pelajar
b) Salinan Penyata Gaji / Surat Pengesahan Pendapatan
c) Salinan Slip Bayaran Yuran/Bil. Bayaran Yuran
d) Salinan Slip Kemaskini No. Akaun Bank (Student Portal)
e) Salinan Surat Pengesahan /Tajaan /Pinjaman ( Student Portal)
f) Salinan Surat Perakuan Kematian (jika perlu)
4. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.
5. Anda melakukan DOSA sekiranya:
a) Memberikan maklumat palsu ketika memohon bantuan zakat
b) Menyalahgunakan wang bantuan zakat setelah berjaya menerimanya

BUTIRAN PERIBADI
NAMA
PELAJAR
NO. K/P NO. PELAJAR
FAKULTI KOD KURSUS
JANTINA LELAKI PEREMPUAN
TARAF PERKAHWINAN BUJANG KAHWIN JANDA DUDA
SEMESTER/BAHAGIAN SESI KEPUTUSAN TERKINI CGPA GPA
NO. TEL

TINGGAL DI UITM : KOLEJ MENYEWA/NR

MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN: YA PTPTN/JPA/YAYASAN/DLL...........................

TIDAK SEBAB.................................................................

PERNAH MENERIMA ZAKAT UITM : YA TAHUN................JUMLAH...............................

TIDAK

PENERIMA INSENTIF MAKANAN : YA

TIDAK

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------
KEGUNAAN PANEL PENEMUDUGA SAHAJA:

KIFAYAH RM:
CADANGAN ASNAF MISKIN FI SABILILLAH GHORIMIN

PERMOHONAN INI : DI SOKONG TIDAK DI SOKONG

ULASAN: 1).................................................................2)........................................................ ..............

3).................................................................4).......................................... ............................

NAMA PANEL:.........................................................T. TANGAN&COP........................................TARI KH............................

 Page 2 of 3

ANGGARAN BELANJAWAN PERIBADI PELAJAR

RM
(CATATAN
BIL PERKARA RM RM PANEL)
PENDAPATAN

1 PEMBERIAN IBU BAPA/PENJAGA UNTUK SATU SEMESTER

2 PINJAMAN /BIASISWA (Jumlah 1 Semester)
3 SUBSIDI MAKANAN
4 LAIN-LAIN (NYATAKAN……………………………………………… )
JUMLAH PENDAPATAN SATU SEMESTER

ANGGARAN PERBELANJAAN SATU SEMESTER

(Isi yang berkaitan sahaja)
RM
(CATATAN
BIL PERKARA RM RM PANEL)

1 MAKANAN DAN MINUMAN X 150 HARI) X 150

2 YURAN PER SEMESTER

3 BUKU

4 KEPERLUAN KENDIRI HARIAN SEBULAN X 5 BULAN

PERBELANJAAN

5 ALAT TULIS / KEPERLUAN STUDIO / TUGASAN

PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUNG, NEGERI ……
6 (Sekali untuk pergi dan balik bagi satu semester)

7 BAYARAN PINJAMAN PELAJARAN WPP

8 RUMAH SEWA X 5 bulan)

PENGANGKUTAN PERGI BALIK KE KAMPUS DENGAN ………
9 (NR SAHAJA) X 150
10 PERUBATAN : (Penyakit…………………..)

JUMLAH PERBELANJAAN (KIFAYAH) SATU SEMESTER

KEPERLUAN TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN:

(Jumlah perbelanjaan tolak jumlah pendapatan)

MAKLUMAT KETUA KELUARGA (IBUBAPA/PENJAGA)

NAMA KETUA KELUARGA
PEKERJAAN
STATUS PERKAHWINAN ( Contoh: ibu tunggal)
ALAMAT SURAT
MENYURAT

NO TEL
PENDAPATAN BULANAN BAPA/PENJAGA RM
IBU RM
LAIN-LAIN RM
JUMLAH RM
 Page 3 of 3

TUJUAN MOHON ZAKAT 1 2

3 4
SENARAI TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA
BIL NAMA HUBUNGAN KELUARGA UMUR TEMPAT BELAJAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SENARAI ADIK BERADIK YANG SUDAH BEKERJA
BIL NAMA PEKERJAAN SUMBANGAN
KEPADA KELUARGA (RM)
1
2
3
4
5
6

Sabda Rasulullah SAW: "Sesiapa yang aku berikan kepdanya akan hak saudaranya, janganlah ia mengambilnya, demi sesungguhnya apa yang
aku berikan itu adalah potongan api neraka" (Muttafaqun 'alaih)

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah berasaskan anggaran yang benar dan saya berjanji tidak akan menyalahgunakan
wang bantuan zakat setelah berjaya menerimanya.

TANDATANGAN PEMOHON ………………………………………… TARIKH ………………………………